Plano de saúde coletivo: reajuste por faixa etária e sinistralidade

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível.

2. A controvérsia versa sobre ação cominatória c/c tutela de urgência e indenização por danos materiais, visando afastar reajuste por faixa etária aos 59 anos, substituir reajustes por sinistralidade/VCMH por índices da ANS, declarar nulidade de cláusulas e restituir valores.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para reconhecer a abusividade do reajuste financeiro anual e por sinistralidade, determinar a cobrança pelos índices da ANS e condenar à restituição dos valores pagos a maior.

4. A Corte de origem reformou a sentença para validar os reajustes anual e por sinistralidade em plano coletivo por adesão, reconhecer a legalidade do reajuste por faixa etária aos 59 anos conforme a RN ANS n. 63/2003 e as teses dos Temas 952 e 1.016 do STJ, e fixar honorários de 15% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há sete questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional e fundamentação insuficiente relativamente à base atuarial dos reajustes etários, com violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, parágrafo único, I, do CPC; (ii) saber se o acórdão recorrido desatendeu o art. 927, III, do CPC e as teses dos Temas 952 e 1016 do STJ ao validar reajuste etário sem base atuarial idônea; (iii) saber se houve afronta ao art. 15, § 3º, da Lei n. 10.741/2003 ao admitir reajuste de 106,90% aos 59 anos; (iv) saber se foram admitidas cláusulas e reajustes por sinistralidade/VCMH sem transparência e prova técnica, com violação dos arts. 4º, 6º, III, V e VI, 39, V, 47, 51, IV e X, e 54, § 4º, do CDC; (v) saber se foi desconsiderada a distribuição do ônus probatório e a necessidade de perícia técnica, com violação dos arts. 7º, 369, 370, caput, 371, 373, II, 374, III, e 375 do CPC e do art. 6º, III, V e VI, do CDC; (vi) saber se, reconhecida a abusividade dos reajustes por sinistralidade, deveria ser declarada a nulidade contratual com efeitos ex tunc e restituição, à luz dos arts. 166, IV, 169, 182, 421, 422, 757 e 884 do CC; e (vii) saber se há divergência jurisprudencial apta ao conhecimento pela alínea c.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, parágrafo único, I, do CPC, porque o acórdão recorrido analisou de forma clara e objetiva a validade do reajuste por faixa etária com base na RN ANS n. 63/2003 e nas teses dos Temas 952 e 1016 do STJ.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido decidiu em conformidade com a jurisprudência do STJ, firmada no julgamento dos Temas n. 952 e 1.016, quanto à validade do reajuste por faixa etária em planos coletivos e à inaplicabilidade dos índices da ANS dos planos individuais aos contratos coletivos.

8. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ porque a pretensão de infirmar a conclusão de base atuarial idônea e de aleatoriedade do índice demanda reexame de cláusulas contratuais e revolvimento do conteúdo fático-probatório.

9. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF porque a fundamentação recursal relativa aos arts. 7º, 369, 370, 371 e 374 do CPC é deficiente e dissociada do conteúdo decisório.

10. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ porque as alegadas violações dos arts. 166, IV, 169, 182, 421, 422, 757 e 884 do CC, não foram objeto de debate no acórdão recorrido nem em embargos de declaração, faltando prequestionamento.

11. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão está em sintonia com a jurisprudência do STJ que reconhece a licitude de cláusula de reajuste por sinistralidade em planos coletivos como mecanismo de reequilíbrio contratual, vedada a substituição pelos índices da ANS dos planos individuais.

12. O dissídio jurisprudencial fica prejudicado pelos óbices sumulares aplicados às matérias veiculadas pela alínea a.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre ofensa dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, parágrafo único, I, do CPC quando o acórdão enfrenta a validade do reajuste por faixa etária à luz da RN ANS n. 63/2003 e dos Temas 952 e 1016 do STJ. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada sobre reajuste por faixa etária em planos coletivos e sobre a inaplicabilidade dos índices da ANS dos planos individuais aos coletivos. 3. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a pretensão recursal exige reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório. 4. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando há deficiência de fundamentação e dissociação da tese recursal em relação ao conteúdo do acórdão, especialmente quanto à prova pericial inexistente. 5. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ quando inexiste prequestionamento das alegadas violações de dispositivos do Código Civil."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 7º, 85, § 11, 369, 370, caput, 371, 373, II, 374, III, 375, 489, § 1º, IV, e 1.022, parágrafo único, I; CDC, arts. 4º, 6º, III, V e VI, 39, V, 47, 51, IV e X, e 54, § 4º; CC, arts. 166, IV, 169, 182, 421, 422, 757 e 884; Lei n. 10.741/2003, art. 15, § 3º; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, REsp n. 1.568.244/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016; STJ, REsp n. 1.873.377/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgado em 23/3/2022; STJ, AgRg nos EDcl no AREsp n. 235.553/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgados em 2/6/2015; STJ, AgRg no AREsp n. 565.770/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/4/2015; STJ, AgRg no AREsp n. 793.860/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2017; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.770.622/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.781/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024; STJ, REsp n. 2.223.481/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026; STJ, REsp n. 2.154.217/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, REsp n. 2.117.222/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026; STJ, REsp n. 2.090.934/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, REsp n. 2.072.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025.