Plano de saúde: coparticipação e cobertura de terapias multidisciplinares

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO E COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, em apelação, reconheceu a legalidade da coparticipação, limitou sua cobrança a duas mensalidades e determinou cobertura de terapias prescritas.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para custeio/reembolso de tratamento multidisciplinar (métodos Bobath, Therasuit e Cueva Medek; equoterapia; psicopedagogia) e danos materiais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela e condenou ao custeio/reembolso das terapias indicadas pela médica responsável.

4. A Corte de origem reformou em parte a sentença para reconhecer a validade da coparticipação, limitar sua cobrança a duas mensalidades e vincular o reembolso dos danos materiais ao teto fixado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há oito questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação dos arts. 1.022, I e II, e 489, § 1º, IV e V, do CPC por omissões quanto a Therasuit, equoterapia, limitação da coparticipação e cobrança do saldo remanescente; (ii) saber se houve violação dos arts. 1º, § 1º, 4º, 12, 10 e 13 da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, ao determinar cobertura de terapia pelo método Therasuit, não constante do rol da ANS; (iii) saber se a limitação da coparticipação afronta o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998; (iv) saber se houve violação dos arts. 421, 422, 476, 492 e 884 do CC, inclusive por julgamento extra petita; (v) saber se houve violação dos arts. 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º, do CDC quanto à validade das cláusulas contratuais; (vi) saber se houve violação dos arts. 20, 21 e 23 da LINDB e do art. 170 da CF pelo limite à coparticipação; (vii) saber se houve violação do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a violação dos arts. 1.022, I e II, e 489, § 1º, IV e V, do CPC, pois o acórdão enfrentou as matérias relevantes e rejeitou inovação recursal quanto à cobrança futura do excedente, afastando omissão, obscuridade e contradição.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura das terapias pelos métodos Bobath/Therasuit/Pediasuit quando integradas a sessões previstas no rol da ANS e não classificadas como experimentais.

8. Não ocorreu a violação do art. 492, do CPC, pois a limitação da coparticipação decorre logicamente da defesa que requereu sua incidência, observando a congruência com o pedido e os limites da lide.

9. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quanto à pretensão de afastar a limitação da cobrança de coparticipação imposta pelo Tribunal de origem, pois demanda o revolvimento do conteúdo fático-probatório .

10. Incidem a Súmula n. 284 do STF, por deficiência de fundamentação quanto ao art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998.

11. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF, por ausência de prequestionamento quanto aos arts. 421, 422, 476 e 884 do Código Civil, 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor e 20, 21 e 23 da LINDB.

12. O Tribunal de origem não está em sintonia com a jurisprudência quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação em competências futuras, até quitação integral, respeitado, em cada mês, o teto pelo acórdão recorrido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte.

Tese de julgamento: "1. Não ocorreu a violação dos arts. 1.022, I e II, e 489, § 1º, IV e V, do CPC porque o acórdão enfrentou os pontos relevantes e rejeitou inovação recursal quanto ao excedente da coparticipação. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência quanto à cobertura das terapias pelo método Bobath/Therasuit. 3. Não ocorreu a violação do art. 492, do CPC quando a limitação da coparticipação é consequência lógica da defesa e respeita os limites da lide. 4. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à pretensão de afastar o limite de cobrança da coparticipação fixado pelas instâncias ordinárias, por ser vedado o reexame do acervo fático-probatório. 5. Incidem as Súmulas n. 284 e 282 do STF, respectivamente, por deficiência de fundamentação quanto ao art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, e por ausência de prequestionamento dos demais dispositivos apontados. 6. O acórdão recorrido não está em sintonia com a jurisprudência de que é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em competências futuras, com parcelamento até a quitação integral, observado o teto mensal fixado ".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 4º, 10, VII, §§ 1º e 13, 12, 16, VIII, e 35-F; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CPC, arts. 322, § 2º, 373, II, 489, § 1º, IV e V, 492 e 1.022; CC, arts. 421, 422, 476 e 884; CDC, arts. 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º; LINDB, arts. 20, 21 e 23; CF, arts. 93, IX, 105, III, a e c, e 170.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023; STJ, REsp n. 2.268.579/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026; STJ, AREsp n. 2.881.129/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgados em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, REsp n. 2.000.288/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/10/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.206.642/MT, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026; STJ, AREsp n. 3.038.834/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2026.