Plano de saúde: medicamento palivizumabe

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PALIVIZUMABE. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, fundada na não demonstração de ofensa dos arts. 489 e 1.022 do CPC, na incidência das Súmulas n. 5, 7 e 83 do STJ e no prejuízo do dissídio por força da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre a obrigação da operadora de custear o Palivizumabe, em aplicações intramusculares seriadas por profissional habilitado, como profilaxia do vírus sincicial respiratório em menor com Síndrome de Down e cardiopatia congênita.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente em parte para determinar o fornecimento do medicamento e condenar em danos morais.

4. A Corte de origem deu provimento à apelação da operadora para afastar a cobertura por entender tratar-se de medicamento de uso domiciliar; embargos de declaração rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve decisão surpresa por ofensa dos arts. 7, 9 e 10 do CPC; (ii) saber se houve extrapolação dos limites do efeito devolutivo em violação dos arts. 141 e 1.013, caput e § 1º, do CPC; (iii) saber se ocorreu negativa de prestação jurisdicional em violação dos arts. 489 e 1.022, I e III, do CPC; (iv) saber se é obrigatória a cobertura do Palivizumabe à luz do art. 10, VI e § 13, e do art. 35-C, da Lei n. 9.656/1998 e da taxatividade mitigada; e (v) saber se a negativa é abusiva à luz dos arts. 14, 47 e 51 do CDC e do art. 421 do CC, bem como a existência de divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa dos arts. 489 e 1.022 do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou as questões essenciais decisão surpresa, efeito devolutivo e natureza do medicamento com fundamentação suficiente, relativamente à negativa de prestação jurisdicional.

7. Não se verifica a alegada violação dos arts. 7º, 9º e 10 do CPC, pois não há decisão surpresa quando os fundamentos constam das peças processuais e o órgão julgador pode qualificar juridicamente os fatos, relativamente ao enquadramento do medicamento.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque, na espécie, infirmar a conclusão da Corte local quanto aos limites do efeito devolutivo demandaria revolvimento do conteúdo fático-probatório, relativamente ao capítulo impugnado da sentença.

9. A jurisprudência desta Corte sobre o conceito de medicamento de uso domiciliar, é aquele segundo a qual fármacos injetáveis que exigem intervenção direta de profissional não se enquadram no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, impondo-se a anulação do acórdão para que se verifique a forma de administração no caso concreto, relativamente à cobertura do Palivizumabe.

10. Não se conhece das demais alegações CDC, CC, dissídio e danos morais por prejudicialidade decorrente do retorno dos autos para novo julgamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão enfrenta as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, nos termos dos arts. 489 e 1.022 do CPC. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório quanto aos limites do efeito devolutivo. 3. O conceito de medicamento de uso domiciliar do art. 10, VI e § 13, da Lei n. 9.656/1998 não abrange fármacos injetáveis que exigem intervenção direta de profissional de saúde, impondo-se a anulação do acórdão para verificação da forma de administração no caso concreto."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 7, 9, 10, 141, 1.013, 489 e 1.022; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, VI, e 35-C; CDC, arts. 14, 47 e 51; CC, art. 421.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 608; STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no REsp n. 2.181.716/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 22/6/2026; STJ, REsp n. 2.218.098/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/5/2026; STJ, AREsp n. 3.133.291/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/6/2026; STJ, AREsp n. 2.757.277/PB, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/6/2026; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 29/11/2022; STJ, REsp n. 1.927.566/RS, relator Ministro Raul Araújo, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024; STJ, REsp n. 2.256.788/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/5/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.207.512/RJ, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026.