Plano de saúde de autogestão: negativa de cobertura de técnica robótica em cirurgia oncológica

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TÉCNICA ROBÓTICA EM CIRURGIA ONCOLÓGICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS E ABUSIVIDADE DA RECUSA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento nas Súmulas n. 7 e n. 83 do STJ.

2. A controvérsia diz respeito a ação de indenização por danos materiais e morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedente a ação e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem reformou a sentença, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, condenou ao custeio e aos danos morais de R$ 10.000,00 e fixou honorários em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por afronta aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC; (ii) saber se houve usurpação de competência técnica da ANS ao ampliar cobertura extrarrol, por ofensa aos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4, III, da Lei n. 9.961/2000; (iii) saber se a técnica robótica não tem cobertura por ausência no Anexo 1 do rol e no contrato, à luz do art. 12 da Resolução n. 465/2021 e dos arts. 421 e 422 do CC; (iv) saber se a condenação afrontou o equilíbrio econômico-financeiro e o mutualismo das entidades de autogestão, por violação do art. 24 da Lei n. 9.656/1998; (v) saber se a negativa configurou exercício regular de direito, afastando ato ilícito e dano moral, em face dos arts. 186, 927 e 188, I, do CC; e (vi) saber se há divergência jurisprudencial quanto à impossibilidade de impor cobertura de procedimento não constante do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão enfrentou as questões essenciais com fundamentação suficiente, afastando ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ diante do alinhamento do acórdão recorrido à orientação sobre taxatividade mitigada do rol da ANS e obrigatoriedade de custeio de tratamento oncológico com indicação médica e respaldo científico.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar a revisão das conclusões sobre a ocorrência de dano moral assentadas em circunstâncias fáticas específicas.

9. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ, pois a tese de violação do art. 24 da Lei n. 9.656/1998 não foi objeto de prequestionamento.

10. A alegação de ofensa ao art. 12 da Resolução n. 465/2021 é insuscetível de análise em recurso especial por se tratar de ato infralegal.

11. A presença de óbices ao conhecimento pela alínea a do art. 105, III, da CF impede o processamento pela alínea c na mesma questão jurídica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à orientação desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio de tratamento oncológico com indicação médica e respaldo científico. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar a revisão das conclusões sobre a ocorrência de dano moral assentadas em circunstâncias fáticas. 3. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ quando a tese de violação do art. 24 da Lei n. 9.656/1998 não é objeto de prequestionamento. 4. A alegação de o fensa a resolução da ANS é insuscetível de análise em recurso especial por se tratar de ato infralegal. 5. A presença de óbices ao conhecimento pela alínea a impede o processamento pela alínea c na mesma questão jurídica".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 24; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CPC, arts. 85, § 11, § 2º, 489, § 1º, e 1.022, II; CC, arts. 186, 188, I, 421, 422 e 927; CF, art. 105, III; Resolução n. 465/2021, art. 12.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 282; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.988.868/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.