Plano de saúde: cobertura de tratamento fisioterapêutico therasuit/pediasuit

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO THERASUIT/PEDIASUIT. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve sentença determinando a cobertura do tratamento fisioterapêutico Therasuit/Pediasuit, prescrito para menor diagnosticado com paralisia cerebral, além de condenação por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

2. O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento prescrito, sem limitação de sessões, e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O acórdão recorrido manteve a sentença, considerando abusivas as cláusulas contratuais que limitam o número de sessões terapêuticas prescritas por profissional habilitado.

3. No recurso especial, a recorrente pleiteia o reconhecimento da validade das cláusulas contratuais que excluem o custeio do tratamento não previsto no rol da ANS e a limitação da cobertura às sessões mínimas previstas nesse rol.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fisioterapêutico Therasuit/Pediasuit, prescrito por médico assistente para menor diagnosticado com paralisia cerebral, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura enseja o pagamento de danos morais.

III. Razões de decidir

5. A negativa de cobertura ao tratamento Therasuit/Pediasuit, prescrito por profissional da saúde assistente para paciente com paralisia cerebral, é abusiva e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva.

6. A terapia Therasuit/Pediasuit, embora não conste expressamente no rol da ANS, é utilizada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol, e não possui caráter experimental, conforme reconhecido por órgãos competentes como o Coffito e a Anvisa.

IV. Dispositivo e tese Resultado do Julgamento: Recurso especial desprovido.

Tese de julgamento:

1. A terapia Therasuit/Pediasuit, prescrita por médico assistente, deve ser coberta pelo plano de saúde, seja porque é utilizada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS, seja porque não possui caráter experimental.

Dispositivos relevantes citados:Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §1º, e 10, §4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, caput, 6º, III, 47 e 51, IV; Código Civil, arts. 186, 188, I, 412, 421, 421-A, 422, 884, 927 e 944; CPC, arts. 85, §11, 373, I, 489, §1º, 927, III, e 1022.

Jurisprudência relevante citada:STJ, AgInt no REsp 2.187.538/SP, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 01.09.2025; STJ, REsp 2.222.187/SP, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22.09.2025; STJ, AgInt no REsp 2.206.366/SC, Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 01.09.2025.