Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DOS TEMAS 952 E 1.016, AMBOS DO STJ. ABUSIVIDADE RECONHECIDA NA ORIGEM. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7, AMBAS DO STJ. DISSONÂNCIA PARCIAL ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE APURAÇÃO EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA POR PERÍCIA ATUARIAL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu apelo nobre interposto por operadora de saúde, em demanda envolvendo reajuste por sinistralidade aplicado em contrato coletivo, com aumento de 170,97%.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) houve negativa de prestação jurisdicional; (ii) houve violação dos arts. 421, 421-A e 478 do CC/02 e dos arts. 375, 927, III, e 1.039 do CPC, inclusive sobre a aplicação dos Temas n. 952 e 1.016 do STJ; e (iii) é possível substituir o índice abusivo pelos percentuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou se é imprescindível a apuração técnica do índice devido.

3. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem enfrenta, de modo suficiente, os pontos relevantes da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte.

4. Foi respeitado o tema n. 952 do STJ, porquanto a instância ordinária aplicou hipótese expressa na tese fixada ao entender que o reajuste aplicado no caso concreto é inválido por terem sido aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, oneraram excessivamente o consumidor.

5. De fato, é possível o reajustamento dos preços das mensalidades do plano de saúde em virtude da variação de custos ou do aumento de sinistralidade, porém, como no caso concreto a operadora não demonstrou motivação que justifique o aumento aplicado, incabível a reforma do acórdão recorrido quanto ao reconhecimento da abusividade.

6. Para alterar o entendimento firmado na origem -de que não houve demonstração de motivação válida e nem apresentação adequada dos cálculos referentes ao aumento do valor - seria imprescindível o reexame dos elementos fáticos e probatórios dos autos, especialmente o contrato e a análise das provas produzidas pela operadora, providências vedadas em recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7, ambas do STJ.

7. Por fim, o acórdão e a sentença divergiram parcialmente da jurisprudência desta Casa ao determinarem a substituição do índice considerado abusivo por aquele estabelecido pela ANS para planos individuais, sem a realização de perícia atuarial.

8. O valor adequado do índice de reajuste a ser aplicado deve ser apurado na fase de cumprimento de sentença, afastando-se a aplicação dos índices da ANS, conforme precedentes desta Corte.

9. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.