Plano de saúde coletivo: reajustes por sinistralidade e vcmh

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. IMPOSSIBILIDADE DE VINCULAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS DOS PLANOS INDIVIDUAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I- CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC, deficiência de fundamentação quanto aos arts. 2º, 3º, 6º, III, do CDC, 473, 478 e 479 do CC, 16, XI, e 35-G da Lei n. 9.656/1998, 71, 373, 375 e 464 do CPC, e por pretensão de reexame do conjunto fático-probatório (Súmula n. 7 do STJ).

2. A controvérsia envolve ação revisional de plano de saúde com pedido de declaração de abusividade dos reajustes por sinistralidade, substituição pelos índices anuais da ANS dos planos individuais e restituição de valores pagos desde novembro de 2017.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarou abusivos os aumentos por sinistralidade desde novembro de 2017, substituiu-os pelos percentuais da ANS para planos individuais e familiares, e condenou à restituição simples dos valores pagos em excesso.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação e manteve integralmente a sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022, II, do CPC por omissão quanto à licitude dos reajustes por sinistralidade e à não sujeição de planos coletivos à autorização prévia da ANS; (ii) saber se o art. 16, XI, da Lei n. 9.656/1998 autoriza a validade dos reajustes pela previsão contratual dos critérios; (iii) saber se o art. 35-G da Lei n. 9.656/1998 e o art. 373 do CPC impedem a inversão do ônus da prova quanto à abusividade dos reajustes por sinistralidade; (iv) saber se os arts. 478 e 479 do CC asseguram readequação contratual para preservar o equilíbrio econômico-financeiro ante VCMH e sinistralidade; (v) saber se o art. 473 do CC privilegia a conservação do contrato coletivo por mecanismos de reequilíbrio; e (vi) saber se os arts. 6º, III, do CDC e 371, 375, 464 e 489, II, do CPC foram violados por indevida valoração da prova e contradição ao afastar os reajustes sem comprovação técnica e ao impor à operadora ônus probatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não há violação do art. 1.022 do CPC, pois o acórdão estadual enfrentou de forma clara a licitude em tese dos reajustes por sinistralidade e a necessidade de comprovação técnica, afastando omissão, contradição ou obscuridade.

7. A alegada violação dos arts. 473, 478 e 479 do CC não foi prequestionada no acórdão recorrido, incidindo, por analogia, a Súmula n. 282 do STF.

8. O reconhecimento pelo Tribunal de origem da abusividade dos índices aplicados e da ausência de documentação para a perícia atuarial impede o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório em recurso especial, incidindo as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

9. O acórdão recorrido não está de acordo com a jurisprudência do STJ no sentido de que é inviável a vinculação automática dos planos coletivos aos índices anuais da ANS fixados para planos individuais e constatada a abusividade e mantida a validade das cláusulas de reajuste, o percentual adequado deve ser apurado em liquidação de sentença por cálculos atuariais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta a licitude em tese dos reajustes por sinistralidade e a necessidade de comprovação técnica. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de prequestionamento dos arts. 473, 478 e 479 do CC. 3. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório. 4. Quando o acórdão recorrido conclui ser abusivo o índice de sinistralidade e aplica o índice de reajuste de contratos individuais aos contratos coletivos não está de acordo com a jurisprudência do STJ e deve o percentual adequado ser apurado em liquidação de sentença por cálculos atuariais."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 1.022, 371, 373, 375, 464, 489; CDC, art. 6º, III; CC, arts. 473, 478, 479; Lei n. 9.656/1998, arts. 16, XI, 35-G.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7; STF, Súmula n. 282; STJ, REsp n. 1.664.818/DF, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.760.002/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022; STJ, AgRg no AREsp n. 2.032.402/SP, relatora Ministra Laurita Vaz, Sexta Turma, julgado em 3/5/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.043.624/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.667.318/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgados em 13/10/2025.