Plano de saúde de autogestão

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

2. A controvérsia versa sobre ação de indenização por danos materiais, com pedido de reembolso de despesas de cirurgia de reconstrução mamária com troca de prótese realizada fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com suspensão da exigibilidade.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconheceu a inaplicabilidade do CDC por autogestão, assentou que o reembolso fora da rede só se admite em hipóteses excepcionais não comprovadas, invocou cláusula contratual e a taxatividade do rol da ANS, e majorou honorários para 11%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão quanto ao pedido de distribuição dinâmica do ônus da prova, ausência de saneamento e decisão surpresa, com violação dos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC; (ii) saber se era imprescindível redistribuição dinâmica do ônus probatório e decisão saneadora, à luz dos arts. 373, § 1º, e 357 do CPC; (iii) saber se ocorreu julgamento citra petita, em afronta aos arts. 141 e 492 do CPC; (iv) saber se houve decisão surpresa e descompasso com a devolutividade, com ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu do Tema n. 1.069 do STJ quanto à cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, pois o acórdão enfrentou de forma clara e suficiente os pontos relevantes, indicou a cláusula contratual aplicável e afastou decisão surpresa.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório e da suficiência da rede credenciada, relativamente à distribuição dinâmica do ônus da prova e às alternativas ofertadas; e incide a Súmula n. 5 do STJ quanto à análise de cláusulas contratuais.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, porque o colegiado apreciou fundamentos constantes do debate processual, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade.

9. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável, pois o caso trata de reembolso por atendimento particular fora da rede, com alternativas credenciadas e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestador.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, quando o acórdão recorrido enfrenta as questões essenciais, indica a cláusula contratual pertinente e afasta decisão surpresa. 2. Incidem as Súmulas n. 7 e 5 do STJ, quando o recurso demanda reexame de provas e cláusulas contratuais sobre suficiência da rede credenciada e distribuição dinâmica do ônus probatório. 3. Não ocorre a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, se o tribunal aprecia fundamentos constantes da controvérsia, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade. 4. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável a controvérsias restritas ao reembolso fora da rede credenciada, com alternativas na rede e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 9º, 10, 85, § 2º e § 11, 141, 357, 373, § 1º, 489, § 1º, IV, 1.013 e 1.022, II; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7.