Plano de saúde: cobertura de terapias multidisciplinares para síndrome de down

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA SÍNDROME DE DOWN. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHE CIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade fundada nas Súmulas n. 7 e 83 do STJ e no afastamento de negativa de prestação jurisdicional.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e indenização por danos morais e materiais para cobertura integral de tratamento multidisciplinar de beneficiário com Síndrome de Down.

3. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, condenou ao custeio do tratamento e fixou indenização por danos morais.

4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para reduzir os danos morais e manteve a obrigação de cobertura/reembolso do tratamento multidisciplinar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se ocorreu negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se a determinação de cobertura fora do rol da ANS implicou violação dos arts. 10, caput e § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e do art. 757 do CC; (iii) saber se há conformidade do acórdão recorrido com a orientação dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP quanto à taxatividade mitigada do rol; e (iv) saber se houve violação dos arts. 4º, I, 30, 37, 38, 51 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022 do CPC, pois o acórdão enfrentou de modo claro os pontos relevantes, afastando a alegada negativa de prestação jurisdicional.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à cobertura das terapias utilizadas sob o método Bobath em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional.

8. O acórdão não está em sintonia com a orientação do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, quanto a análise dos critérios para fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quanto aos métodos dos Dedinhos, Prompt, Cuevas Medek e RTA.

9. Incide a Súmula n. 282 do STF quanto à alegada violação dos arts. 4º, I, 30, 37, 38, 51 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC, por ausência de prequestionamento específico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte quanto à cobertura de terapias pelo método Bobath em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional. 2. Não ocorre a ofensa ao art. 1.022 do CPC se o Tribunal de origem enfrenta de modo claro os pontos relevantes da controvérsia. 3. Em hipóteses de pretensão de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, impõe-se a observância dos critérios técnicos previstos na orientação do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, cabendo à instância de origem examinar as terapias indicadas à luz desses parâmetros. 4. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a tese recursal baseada em dispositivos do CDC carece de prévio enfrentamento pelo acórdão recorrido".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998; CPC, art. 1.022; CC, art. 757; CDC, arts. 4º, I, 30, 37, 38, 51, 54, §§ 3º e 4º; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt nos EAREsp n. 2.658.767/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/6/2025; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.