Plano de saúde: negativa de cobertura de exame não incluído no rol da ANS

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA A CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

Recurso especial interposto pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação ordinária cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a custear o exame Marcha Tridimensional e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na ausência do exame no rol da ANS. O acórdão recorrido aplicou a Súmula 469/STJ e fundamentou-se na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência da Segunda Seção do STJ quanto à natureza mitigável do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se houve violação ao art. 1.022 do CPC por omissão no julgamento dos embargos de declaração; (ii) se é cabível o afastamento da condenação com base na suposta inaplicabilidade do CDC e na irretroatividade da Lei 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Inviável o conhecimento do recurso pela alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem enfrentou adequadamente os pontos essenciais à controvérsia, inexistindo omissão, obscuridade ou contradição (AgInt no AREsp n. 2.064.835/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 8/6/2022).

4. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde está consolidada na jurisprudência do STJ (Súmula 469/STJ; AgInt no REsp n. 1.685.177/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 8/3/2018).

5. A alegada afronta ao art. 35-G da Lei 9.656/1998 não foi objeto de decisão no acórdão recorrido, carecendo de prequestionamento, o que atrai a incidência das Súmulas 282 e 356/STF.

6. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS quando atendidos requisitos objetivos (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).

7. A Lei 14.454/2022, embora não retroaja, possui aplicação imediata em contratos de trato sucessivo, inclusive para tratamentos contínuos, conforme entendimento consolidado no REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 8/5/2024.

8. A Corte de origem concluiu pela presença dos requisitos para mitigação do rol da ANS e destacou a imprescindibilidade do exame mediante prescrição médica. Rever tais conclusões demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ).

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso especial não conhecido.