Plano de saúde em autogestão: cobertura ambulatorial

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. COBERTURA AMBULATORIAL. APLICAÇÃO DO CDC. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 284 do STF.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, indenização por danos materiais e morais, com discussão sobre cobertura ambulatorial, ressarcimento de despesas e danos morais, além do custeio de cirurgia e pós-operatório.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a liminar, condenou a ré ao custeio da cirurgia e do pós-operatório, fixou danos morais e determinou ressarcimento de despesas.

4. A Corte a quo reformou integralmente a sentença. Afastou o CDC por autogestão, reconheceu segmentação exclusivamente hospitalar, rejeitou a cobertura ambulatorial, julgou improcedentes os pedidos e inverteu a sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 421 do CC por cláusulas que assegurariam cobertura ambulatorial de até cinco consultas mensais; (ii) saber se as cláusulas devem ser redigidas de modo claro e interpretadas favoravelmente ao consumidor, com base nos arts. 46 e 47 do CDC; (iii) saber se houve prática abusiva vedada pelo art. 39, IV, do CDC na adaptação contratual que teria limitado direitos, inclusive cobertura ambulatorial; e (iv) saber se há nulidade de cláusulas por força do art. 51 do CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A conclusão sobre segmentação exclusivamente hospitalar decorre da interpretação de cláusulas contratuais e da análise probatória, o que atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

7. O Tribunal de origem afastou a aplicação do CDC por se tratar de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, e as razões do especial não impugnaram esse fundamento autônomo, incidindo na espécie as Súmulas n. 283 e 284 do STF. Além disso, não houve o prequestionamento dos dispositivos consumeristas, atraindo a aplicação da Súmula n. 282 do STF.

8. Quanto ao art. 51 do CDC, houve deficiência de fundamentação, incidindo a Súmula n. 284 do STF.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame de provas. 2. Incidem as Súmulas n. 283 e 284 do STF quando não há impugnação específica de fundamento autônomo e deficiência de fundamentação. 4. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a matéria não foi prequestionada no acórdão recorrido".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 12, I, e 35-C; CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 85, § 11, 373, I; CC, art. 421; CDC, arts. 39, IV, 46, 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7 e 608; STF, Súmulas n. 282, 283 e 284.