Plano de saúde: tratamento transtorno do espectro autista

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra a decisão que inadmitiu o recurso especial ante a não demonstração de ofensa aos arts. 502 e 585, V, do CPC, 373, I, 186, 188, I, 422, 927 e 944 do CC e 17, § 1º, da Lei n. 9.656/1998; a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ; e a insuficiência na demonstração do dissídio por ausência de cotejo analítico.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais para custeio, manutenção e reembolso integral de tratamento pelo método ABA fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela, determinou o reembolso integral do tratamento, fixou danos morais e honorários sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e, nos embargos de declaração, acolheu-os com efeitos modificativos apenas para ajustar os honorários recursais ao limite do art. 85, § 2º, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve ofensa à coisa julgada e ao art. 585, V, do CPC ao se decidir novamente sobre o tratamento, limitado à rede credenciada; (ii) saber se a alteração da rede credenciada e o custeio fora da rede afrontam os arts. 17, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 e 422 do CC, bem como se incumbia ao beneficiário o ônus do art. 373, I; (iii) saber se houve ato ilícito, dano e nexo causal aptos a justificar os danos morais e se o quantum deve observar o art. 944 do CC, permitindo redução equitativa; (iv) saber se os honorários devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC; (v) saber se há dissídio jurisprudencial quanto ao custeio fora da rede e à configuração dos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque o acórdão recorrido afastou a coisa julgada ao distinguir as causas de pedir das duas ações e decidiu com base no acervo probatório.

7. A Súmula n. 7 do STJ impede rever a conclusão do acórdão, que assentou a insuficiência da rede credenciada para o tratamento nos exatos moldes prescritos, relativamente às teses fundadas no art. 17, § 1º, da Lei n. 9.656/1998.

8. A Súmula n. 7 do STJ obsta a revisão da condenação por danos morais e do respectivo quantum, o que exigiria reexame do acervo fático-probatório no tocante aos arts. 186, 927, 944 e 188, I, do CC.

9. Aplicam-se as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ, pois a alegação sobre a base de cálculo dos honorários do art. 85, § 2º, do CPC não foi objeto de debate pela Corte de origem.

10. Fica prejudicada a análise do dissídio jurisprudencial, porque os óbices sumulares aplicados ao conhecimento do recurso pela alínea a impedem seu processamento pela alínea c sobre idêntica matéria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório sobre coisa julgada e suficiência da rede credenciada. 2. Aplicam-se as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ quando a tese recursal não foi apreciada pela corte de origem. 3. A incidência de óbices sumulares na análise da alínea a do recurso prejudica a análise do dissídio sobre o mesmo tema. 4. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal quanto aos danos morais demanda o reexame de provas".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 373, I, 502 e 585, V; CC, arts. 186, 188, I, 422, 927 e 944; Lei n. 9.656/1998, art. 17, § 1º; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7 e 211; STF, Súmula n. 282.