Plano de saúde: cobertura de medicamento antineoplásico

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão em apelação que manteve sentença de procedência em ação condenatória c/c tutela de urgência e negou provimento ao recurso.

2. A controvérsia versa sobre obrigação de custeio do medicamento Sotorasibe 960mg para adenocarcinoma de pulmão, reembolso de despesas já realizadas e indenização por danos morais.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau condenou ao custeio do Sotorasibe, ao pagamento de R$ 78.000,00 por despesas já realizadas e a R$ 10.000,00 por danos morais.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve omissão no acórdão dos embargos de declaração quanto à ausência de cobertura contratual/legal para medicamento fora das DUT/ANS, à luz do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se a determinação de custeio do fármaco afrontou o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e os arts. 421, parágrafo único, e 421-A do CC; (iii) saber se a imposição de reembolso integral violou o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; e (iv) saber se a condenação em danos morais contrariou os arts. 186, 188, I, e 927 do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022 do CPC, pois o acórdão enfrentou as questões essenciais com fundamentação clara e observou o EDcl nos EREsp 1.886.929/SP, o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, consulta ao NatJus e a Lei n. 14.454/2022.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ para manter a obrigatoriedade de cobertura de medicamento antineoplásico em tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS.

8. Incide a Súmula n. 284 do STF, pois a tese sobre reembolso integral está dissociada do caso sob análise.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão da conclusão do Tribunal de origem, consubstanciada nos elementos probatórios dos autos a respeito dos danos morais demandaria reexame de provas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não há violação ao art. 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta as questões essenciais com fundamentação clara.

2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o tribunal de origem está em sintonia com a jurisprudência do STJ de obrigatoriedade de cobertura de medicamento antineoplásico em tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS. 3. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a tese de reembolso alegada está dissociada dos autos. 5. A incidência da Súmula n. 7 do STJ impede o reexame de provas nas hipóteses em que o tribunal a quo decide com base nos elementos probatórios dos autos o cabimento de danos morais".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.022; CC, arts. 186, 188, I, 421, parágrafo único, 421-A e 927; CF, art. 5º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, Súmulas n. 7 e 126; STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, AgInt nos EAREsp n. 2.720.317/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 15/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.174.344/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 1.969.497/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023; STJ, REsp n. 2.217.583/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026.