Plano de saúde: prótese não ligada a ato cirúrgico

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade por ausência de violação dos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC e pela incidência da Súmula n. 83 do STJ, interposto em face de acórdão do Tribunal de Justiça do Paraná em apelação cível sobre negativa de cobertura de prótese transfemoral por plano de saúde.

2. A controvérsia versa sobre ação de reparação de danos materiais e morais, com pedido de reembolso do valor da prótese transfemoral e indenização por danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando ao reembolso de R$ 21.000,00, com correção e juros, e ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

4. A Corte de origem reformou integralmente a sentença e julgou improcedentes os pedidos, reconhecendo a licitude da negativa por tratar-se de prótese não vinculada ao ato cirúrgico; os embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se ocorreu omissão e contradição, por violação dos arts. 489, § 1º, e 1.022, I e II, do CPC; (ii) saber se a exclusão de cobertura de prótese não ligada a ato cirúrgico viola os arts. 1º, I, e 10, VII, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, e os arts. 4º, I, III e IV, 6º, VI, 14, 20, 46, 47, 51, I, II e IV, § 1º, e 54, § 4º, do CDC, inclusive sob a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS; (iii) saber se a interpretação contratual afronta os arts. 421, 422 e 424 do CC; (iv) saber se há violação dos arts. 12, 186, 389 e 927 do CPC; e (v) saber se houve ofensa ao art. 5º, II e XXXVI, da CF.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022, I e II, do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou de modo claro e suficiente as questões necessárias ao deslinde reconhecendo que não houve ilicitude na recursa pela operadora do plano de saúde de prótese não ligada a ato cirúrgico, afastando omissão e contradição.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ ao excluir da cobertura obrigatória próteses não ligadas a ato cirúrgico.

8. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ porque a pretensão de reconhecer abusividade contratual e de vincular a prótese ao ato cirúrgico demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório.

9. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF porque, quanto aos arts. 489, § 1º, e 12, 186, 389 e 927 do CPC, a fundamentação recursal é deficiente, não permitindo a exata compreensão da controvérsia.

10. Em recurso especial não é cabível a análise de violação do art. 5º, II e XXXVI, da CF, pois refoge à competência do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido, em conformidade com a orientação do STJ, afasta a cobertura de prótese não ligada a ato cirúrgico. 2. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando o recurso demanda interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do conteúdo fático-probatório para vincular a prótese ao ato cirúrgico. 3. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando as razões recursais carecem de dialeticidade suficiente para demonstrar violação dos arts. 489, § 1º, e 12, 186, 389 e 927, do CPC. 4. Não é cabível a análise de ofensa ao art. 5º, II e XXXVI, da CF, pois refoge à competência do STJ a análise de violação a dispositivo constitucional".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, 10, §§ 12 e 13, VII; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VII; CDC, arts. 4º, I, III e IV, 6º, VI, 14, 20, 46, 47, 51, I, II e IV, § 1º, e 54, § 4º; CC, arts. 421, 422 e 424; CPC, arts. 12, 85, § 11, 389, 489, § 1º, e 1.022, I e II; CF, art. 5º, II e XXXVI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.915.528/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 28/9/2021; STJ, AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.019.184/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025; STJ, AREsp n. 2.880.143/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025; STJ, Súmula n. 83; STF, Súmula n. 284; STJ, Súmulas n. 5 e 7.