Plano de saúde: cobertura de medicamento fora do rol da ANS

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. HONORÁRIOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS E RETORNO À ORIGEM PARA EXAME DOS CRITÉRIOS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que inadmitiu o recurso especial por aplicação das Súmulas n. 282 e 356 do STF quanto ao art. 85, § 8º, do CPC e das Súmulas n. 283 e 284 do STF quanto aos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, § 4º, e 35-G da Lei n. 9.656/1998.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada para fornecimento/custeio de medicamento para psoríase vulgar, diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento com TALTZ (IXEQUIZUMABE 80 mg) e fixou honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários recursais para 15% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo e se deve prevalecer a prescrição médica, com aplicação subsidiária do CDC, à luz dos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, § 4º, e 35-G da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se os honorários sucumbenciais devem ser fixados por apreciação equitativa, conforme o art. 85, § 8º, do CPC; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial apta a reformar o acórdão recorrido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Segunda Seção do STJ consolidou a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional mediante critérios técnicos objetivos. O acórdão recorrido não examinou a causa à luz desse entendimento, sendo insuficiente a mera prescrição médica.

7. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ vedam o reexame do conjunto fático-probatório, impondo-se o retorno dos autos à origem para avaliação das circunstâncias excepcionais. Fica prejudicada a análise das demais teses, inclusive a relativa ao art. 85, § 8º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "1. Nas hipóteses em que o acórdão recorrido não está em consonância com a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, sendo vedado o reexame fático-probatório pelo STJ, determina-se o retorno dos autos à origem para nova análise".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-G; CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 85, §§ 8º e 11, e 1.022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro da Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, Súmulas n. 5 e 7.