Plano de saúde: cobertura de terapia com assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte que manteve sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, com majoração de honorários.

2. A controvérsia diz respeito à obrigação de custeio por plano de saúde de terapia multidisciplinar pelo método ABA, com assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar e manutenção de vínculo terapêutico com clínica indicada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou custas e honorários em 10% do valor da causa, com exigibilidade suspensa nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários de sucumbência em 5%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há seis questões em discussão: (i) saber se a interpretação das cláusulas deve favorecer o consumidor e se são abusivas as restrições que inviabilizam tratamento de doença coberta, com violação dos arts. 47 e 51 do CDC; (ii) saber se o contrato de adesão deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, garantindo o tratamento indicado, com violação do art. 423 do CC; (iii) saber se houve violação do art. 3º da Lei n. 12.764/2012; (iv) saber se a Lei n. 14.454/2022 impõe cobertura de tratamento prescrito e com evidência científica fora do rol da ANS; (v) saber se houve violação do art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998 quanto à assistência à saúde sem limite financeiro compatível com a finalidade médica; e (vi) saber se há divergência jurisprudencial sobre a obrigatoriedade de cobertura do método ABA em ambientes escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF por deficiência de fundamentação quanto à Lei n. 14.454/2022, diante da ausência de indicação dos dispositivos legais violados.

7. Incide a Súmula n. 282 do STF em relação aos arts. 47 e 51 do CDC, 423 do CC e 3º da Lei n. 12.764/2012, pois não houve prequestionamento nem oposição de embargos de declaração.

8. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência que limita a cobertura obrigatória das terapias multidisciplinares para TEA ao ambiente clínico e a profissionais habilitados, não incluindo ambientes escolar e domiciliar.

9. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório para ampliar a cobertura aos ambientes escolar e domiciliar. Os óbices processuais pela alínea a impedem o conhecimento do recurso pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF por deficiência de fundamentação quanto à Lei n. 14.454/2022. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF pela ausência de prequestionamento dos arts. 47 e 51 do CDC, 423 do CC e 3º da Lei n. 12.764/2012. 3. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ por consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência que limita a cobertura de tratamento em ambiente escolar ou natural. 4. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ vedam o reexame de cláusulas contratuais e de provas. 5. Os óbices aplicados ao recurso pela alínea a impedem seu conhecimento pela alínea c".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, e 10; CDC, arts. 47 e 51; CC, art. 423; Lei n. 12.764/2012, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, Súmulas n. 5, 7 e 83; STJ, REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024; STJ, AREsp n. 2.899.704/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.