Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E DAR-LHE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC, por não demonstração de violação de dispositivos legais, incidência da Súmula n. 7 do STJ e falta de similitude fática com o acórdão paradigma. Acórdão recorrido do TJSP.

2. A controvérsia consiste em definir se, em contrato coletivo, o reajuste por sinistralidade reputado abusivo pode ser substituído diretamente pelo índice anual autorizado pela ANS para planos individuais e familiares.

3. O Juízo de primeiro grau proferiu sentença de improcedência.

4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para substituir o reajuste por sinistralidade pelo índice da ANS e determinar a devolução de valores pagos a maior; embargos de declaração rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há nove questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, do CPC; (ii) saber se o acórdão desconsiderou o laudo pericial, em afronta aos arts. 466 e 473, do CPC; (iii) saber se foi observado o art. 373, II, do CPC; (iv) saber se a cláusula de reajuste por sinistralidade atende ao art. 16, XI, da Lei n. 9.656/1998; (v) saber se, nos planos coletivos, incide o art. 35-E, § 2º, da Lei n. 9.656/1998, vedando a vinculação ao índice da ANS; (vi) saber se, por força do art. 35 da Lei n. 9.656/1998, seria inviável impor limites de reajuste a contrato não regulamentado; (vii) saber se houve intervenção indevida nas relações privadas, à luz do art. 421, caput, do CC; (viii) saber se houve julgamento além do pedido, em afronta aos arts. 141 e 492, do CPC; e (ix) saber se a apelação deveria ser inadmitida por ausência de impugnação específica, conforme os arts. 932, III, e 1.010, III, do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC, porque o acórdão enfrentou a matéria central e os embargos esclareceram a razão da abusividade sob o prisma jurídico-consumerista.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório delineado quanto à dinâmica contratual, à valoração da prova pericial e às peculiaridades da carteira de beneficiários.

8. Não ocorreu a ofensa aos parâmetros legais dos planos coletivos ao não vincular seus reajustes ao teto anual da ANS para planos individuais, devendo a substituição do percentual abusivo observar apuração atuarial em liquidação.

9. A restituição de valores depende do resultado do cálculo atuarial, somente havendo indébito se o percentual cobrado superar o índice adequado à recomposição do equilíbrio contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso pretende o reexame do acervo fático-probatório quanto à abusividade do reajuste por sinistralidade em plano coletivo. 2. Em planos coletivos, não se admite a substituição automática do reajuste por sinistralidade pelo índice da ANS dos planos individuais, impondo-se apuração atuarial do percentual adequado em liquidação. 3. Não há omissão apta a caracterizar violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta a questão central e explicita a valoração jurídica da prova técnica. 4. A restituição de valores condiciona-se ao resultado do cálculo atuarial, apenas se constatado pagamento a maior."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 85, § 11, 141, 373, II, 466, 473, 489, § 1º, IV, 492, 932, III e 1.010, III; CC, art. 421, caput; Lei n. 9.656/1998, arts. 16, XI, 35 e 35-E, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no AREsp n. 2.043.624/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.202.863/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.989.063/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.059.911/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.102.563/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.761/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/9/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.138.253/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025.