Plano de saúde: necessidade de prova pericial

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que converteu o julgamento em diligência para a realização de prova pericial e rejeitou embargos de declaração.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenizatória visando cobertura integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA, com autorização do plano ou reembolso integral fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela, determinou a cobertura integral das despesas preferencialmente em rede credenciada ou com reembolso integral, e fixou honorários.

4. A Corte de origem converteu o julgamento em diligência para prova pericial, nos termos do art. 938, § 3º, do CPC, e rejeitou os embargos de declaração por ausência dos vícios do art. 1.022 do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 2º, III, e 3º, III, da Lei n. 12.764/2012, por suposta invalidação da prescrição médica e desnecessidade de perícia; (ii) saber se houve violação do art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990, por recusa abusiva de tratamento; (iii) saber se houve ofensa à Lei n. 9.656/1998 quanto à cobertura integral; e (iv) saber se há dissídio jurisprudencial apto a ensejar o conhecimento do recurso especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ porque o acórdão recorrido não apreciou as teses de violação dos arts. 2º, III, e 3º, III, da Lei n. 12.764/2012 e 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

7. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF porque a recorrente apontou genericamente a Lei n. 9.656/1998 sem indicar dispositivo específico e razões claras de ofensa, relativamente à dialeticidade recursal.

8. O dissídio jurisprudencial fica prejudicado, porque a presença dos óbices processuais pela alínea a impede o exame pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplicam-se as Súmula n. 282 do STF e 211 do STJ quando o acórdão recorrido não enfrenta as teses federais deduzidas no recurso especial, inviabilizando o conhecimento. 2. Incide a Súmula n. 284 do STF quando as razões do recurso especial não indicam dispositivo específico da lei federal e não demonstram, de forma clara, a ofensa apontada. 3. Prejudicada a análise da alegação de dissídio jurisprudencial quando há imposição de óbices processuais no exame pela alínea a sobre a mesma questão".

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 5º, LV, e 105, III, a e c; CPC, arts. 85, § 11, 938, § 3º, e 1.022; Lei n. 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III; Lei n. 8.078/1990, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, Súmulas n. 126 e 211; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.