Plano de saúde: cobertura de cirurgia de mastopexia redutora e danos morais

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE MASTOPEXIA REDUTORA E DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, que manteve a condenação do plano de saúde ao custeio de mastopexia redutora e danos morais.

2. A controvérsia envolve obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico e a reparação moral decorrente da recusa da operadora.

3. O Juízo de primeiro grau condenou ao custeio da cirurgia e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, com honorários de 20% sobre o valor da condenação.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, sem majoração dos honorários por já estarem no percentual máximo do art. 85 do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se há violação do art. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, por ter sido determinada a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS sem comprovação técnica exigida; e (ii) saber se há violação dos arts. 186 e 927 do CC, diante do reconhecimento de dano moral em recusa pautada em cláusula contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório quanto à natureza reparadora e à necessidade da cirurgia, bem como aos critérios técnicos de flexibilização do rol da ANS, relativamente à alegada violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998.

7. Aplica-se o Tema n. 1.365 do STJ porque, na espécie, a simples recusa indevida não gera dano moral presumido, sendo imprescindíveis elementos concretos de abalo anímico relevante, relativamente à condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido em parte e provido, para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o exame da necessidade terapêutica do procedimento e dos critérios técnicos de mitigação do rol da ANS depende do reexame do acervo fático-probatório, afastando a violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998. 2. Aplica-se o Tema n. 1.365 do STJ ao afastar a condenação por dano moral quando a recusa indevida de cobertura não é acompanhada de elementos concretos que evidenciem alteração anímica relevante."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2º e § 11; CDC, art. 51, § 1º, II; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.237.418/PI, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025; STJ, REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026.