Plano de saúde: negativa de exame neuropsicológico fundada no rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME NEUROPSICOLÓGICO FUNDADA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA E NECESSIDADE DE ANÁLISE TÉCNICA EXCEPCIONAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissão do recurso especial, fundada nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ e n. 282 do STF quanto ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, bem como nas Súmulas n. 83 do STJ e n. 284 do STF, por inépcia do dissídio.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por negativa de autorização de exame neuropsicológico para diagnóstico de possível transtorno de desenvolvimento.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau confirmou a tutela, determinou a cobertura do exame, fixou os danos morais e honorários e determinou o reembolso de valores comprovados.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do exame neuropsicológico não previsto no rol da ANS, à luz da tese da taxatividade mitigada; (ii) saber se houve violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 por negar vigência à competência normativa da ANS; (iii) saber se a tutela de urgência do art. 300 do CPC foi concedida sem probabilidade do direito e perigo de demora; e (iv) saber se há ato ilícito e dever de indenizar por danos morais, à luz dos arts. 186, 187 e 927, parágrafo único, do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido não examinou a cobertura do exame à luz dos critérios técnicos da taxatividade mitigada firmados pela Segunda Seção do STJ nos embargos de divergência em recurso especial, impondo o retorno dos autos ao Juízo de origem em razão da necessidade de produção de provas para análise das circunstâncias excepcionais com base em evidências e recomendações técnicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "Quando os requisitos de taxatividade mitigada do rol da ANS não são analisados, determina-se a devolução dos autos ao juízo de origem para que, à luz dos embargos de divergência em recurso especial sobre a taxatividade mitigada, aprecie a exigibilidade da cobertura do exame neuropsicológico não previsto no rol da ANS, com eventual instrução probatória".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 300 e 373, II; CC, arts. 186, 187, 421 e 927, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.133.880/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022.