Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que inadmitiu o recurso especial por ausência de demonstração de violação dos arts. 186, 188, I, 422 e 927 do CC, 12 da Lei n. 9.656/1998 e 2º da Resolução CONSU n. 13/1998 e pela incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia envolve ação cominatória c/c pedidos de indenização por danos materiais e morais, visando cobertura de tratamento de fototerapia indicado por dermatologista, reembolso de valores pagos em razão de negativa e compensação por danos morais.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora a custear o tratamento até a alta, reembolsar R$ 720,00 com correção e juros, pagar danos morais de R$ 10.000,00 e arcar com custas e honorários fixados por equidade.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconhecendo a vedação ao comportamento contraditório pela autorização inicial do tratamento, confirmou os danos morais e majorou os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃ O

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a força obrigatória do contrato e o dever de boa-fé (art. 422 do CC) permitem a negativa de cobertura durante a carência quando ausente urgência ou emergência; (ii) saber se o art. 12 da Lei n. 9.656/1998 afasta a legalidade dos prazos de carência para cobertura assistencial, inclusive em casos de urgência/emergência; e (iii) saber se a negativa durante a carência configura exercício regular de direito (arts. 186, 188, I, 422 e 927 do CC) e se é aplicável a Resolução CONSU n. 13/1998 para limitar a cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não houve impugnação específica do fundamento determinante do acórdão recorrido incidindo, por analogia, as Súmulas n. 283 e 284 do STF.

7. A condenação por danos morais decorre da análise de elementos probatórios dos autos, e sua revisão demandaria reexame de provas, providência vedada em recurso especial, pela Súmula n. 7 do STJ.

8. O pedido de multa por litigância de má-fé foi afastado por inexistir insistência injustificável em recurso manifestamente protelatório. IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incidem, por analogia, as Súmulas n. 283 e 284 do STF quando não há impugnação específica do fundamento autônomo do acórdão recorrido. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ para obstar o reexame do conjunto fático-probatório relativo à configuração dos danos morais. 3. A multa por litigância de má-fé é indevida quando não caracterizada a utilização de recurso manifestamente protelatório".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CC, arts. 186, 188, I, 422 e 927; Lei n. 9.656/1998, art. 12; CPC, arts. 1.022, 1.025 e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STF/Súmulas n. 283 e 284; STJ/Súmula n. 7; STJ, AgInt no AREsp n. 1.658.454/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020.