Plano de saúde: cobertura em urgência/emergência em segmentação ambulatorial

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS E INEXISTÊNCIA DE COBERTURA HOSPITALAR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão em apelação cível nos autos de ação ordinária, que manteve a sentença e majorou honorários.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, referente à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico Derivação de Ventrículo Peritoneal em plano ambulatorial.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, condenou ao pagamento de danos morais e fixou honorários.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se há violação ao art. 489 do CPC por deficiência de fundamentação; (ii) saber se houve contrariedade ao art. 6 da LINDB; (iii) saber se a cobertura de urgência/emergência em plano ambulatorial deve observar os limites da segmentação e do art. 12 da Lei n. 9.656/1998, com a incidência dos arts. 51 e 54 do CDC; (iv) saber se é possível o conhecimento de alegada ofensa ao art. 21 da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS; e (v) saber se é devida a condenação por danos morais diante da negativa de cobertura e, subsidiariamente, a minoração do valor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 489 do CPC, pois o acórdão enfrentou as questões essenciais da lide.

7. Não se verifica a alegada violação ao art. 6 da LINDB, por se tratar de tese articulada sob perspectiva constitucional, insuscetível de exame na via especial.

8. Não se conhece da alegada ofensa ao art. 21 da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, por não se tratar de lei federal para fins do art. 105, III, a, da Constituição.

9. Em plano de saúde exclusivamente ambulatorial, a urgência/emergência observa a segmentação contratada, com cobertura limitada às primeiras 12 horas, não abrangendo internação hospitalar; não se aplica a Súmula n. 302 do STJ e incide a Súmula n. 608 do STJ sem ampliação da cobertura.

10. A negativa de cobertura, fundada em limitação contratual válida e na Lei n. 9.656/1998, constitui exercício regular de direito, afastando a condenação por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Em plano de saúde exclusivamente ambulatorial, a cobertura obrigatória de urgência e emergência limita-se às primeiras 12 horas de atendimento, não abrangendo internação hospitalar nem procedimentos cirúrgicos. 2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor não autoriza ampliar a segmentação assistencial livremente contratada nem criar obrigação incompatível com o plano ambulatorial. 3. A Súmula 302/STJ é inaplicável a plano ambulatorial por pressupor segmentação hospitalar. 4. A negativa de cobertura fundada em limites legais e contratuais válidos constitui exercício regular de direito e não gera dano moral. 5. Atos normativos secundários não configuram lei federal para fins de recurso especial, embora possam servir de parâmetro interpretativo da Lei n. 9.656/1998. 6. O STJ não conhec e alegação de ofensa direta à Constituição Federal em recurso especial. 7. N ão há violação ao art. 489 do CPC quando as questões essenciais à solução do litígio são enfrentadas.".

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 489; LINDB, art. 6; CDC, arts. 51 e 54; CC, art. 188, I; Lei n. 9.656/1998, art. 12, II, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 302 e 608; STJ, AREsp n. 2.754.406/RO, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgados em 25/5/2026; STJ, REsp n. 2.036.846/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/10/2025; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.488.552/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/3/2023; STJ, REsp n. 1.969.812/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/3/2022; STJ, REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma; STJ, AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma.