Plano de saúde: cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PRÓTESE MAMÁRIA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, manteve a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, limitou-a à rede credenciada, excluiu próteses mamárias e afastou danos morais.

2. A controvérsia versa sobre o custeio, por plano de saúde, de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, incluindo materiais e próteses, e sobre o dever de indenizar por danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento indicado na rede credenciada, com regras para profissionais não credenciados, e afastou os danos morais com distribuição das custas e honorários.

4. A Corte de origem reformou parcialmente para afastar a cobertura fora da rede credenciada e excluir as próteses mamárias, mantendo a cobertura dos demais procedimentos reparadores e afastando os danos morais. Em juízo de retratação, confirmou a natureza reparadora das cirurgias, excetuada a prótese mamária, e a limitação à rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se é cabível a análise, em recurso especial, de violação do art. 16, III, da Resolução n. 211/2010 da ANS; (ii) saber se houve violação do art. 6º, VI, do CDC pela negativa de cobertura e se é devida indenização por danos morais; (iii) saber se houve violação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 quanto à cobertura das cirurgias reparadoras e das próteses mamárias; (iv) saber se, à luz dos arts. 186, 187 e 927 do CC, é cabível a reparação por danos morais diante da recusa contratual; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto à natureza reparadora das cirurgias pós-bariátricas e ao custeio de próteses mamárias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se conhece da alegada violação do art. 16, III, da Resolução n. 211/2010 da ANS porque atos normativos secundários não se enquadram no conceito de lei federal apta a ensejar recurso especial.

7. Incide a Súmula n. 282 do STF porque a matéria relativa ao art. 6º, VI, do CDC não foi debatida no acórdão recorrido e não houve oposição de embargos de declaração para provocar o pronunciamento da Corte de origem.

8. O acórdão recorrido deve ser reformado, pois não está em sintonia com a jurisprudência do STJ de que é devida a cobertura de prótese mamária, em paciente pós-cirurgia bariátrica, pois, nesses casos, não constitui caráter meramente estético e passa a configurar procedimento terapêutico indispensável.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a revisão da conclusão da instância ordinária quanto à inexistência de dano moral exigiria revolvimento do conteúdo fático-probatório e contratual, o que é vedado em recurso especial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Deve ser reformado o acórdão recorrido que não está em sintonia com a jurisprudência do STJ a respeito do dever de cobertura prótese mamária em pacientes pós-bariátricos. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a alegação de violação de artigo do CDC não foi objeto de análise no acórdão recorrido e não foram opostos embargos de declaração. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório relativamente à configuração de dano moral".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6º, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, art. 1.030, V, c.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, Súmula n. 7; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.998/PR, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 1.763.328/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/4/2021; STJ, REsp n. 1.442.236/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016; STJ, REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 20/11/2018; STJ, REsp n. 2.205.641/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.306.643/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.494.832/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/2/2020.