Plano de saúde

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de ofensa dos arts. 489 e 1.022 do CPC, por falta de demonstração de violação de dispositivos federais e incidência da Súmula n. 7 do STJ e por insuficiente demonstração de similitude fática dos acórdãos recorrido e paradigma.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer para custeio de tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapias e reembolso fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes as ações conexas, determinando o custeio das terapias e o reembolso da equoterapia, com sucumbência recíproca e honorários de 15% sobre o valor da causa e, no processo conexo, mais 15% sobre a condenação de reembolso.

4. A Corte de origem deu parcial provimento às apelações para limitar honorários ao valor da causa, determinar fonoaudiólogo especializado em apraxia da fala com reembolso anterior à liminar, afastar danos morais e manter a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia e psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu negativa de prestação jurisdicional por omissões não enfrentadas pelo acórdão recorrido violando os arts. 489 e 1.022 do CPC; (ii) saber se é obrigatória a cobertura de equoterapia para TEA e se há negativa de vigência dos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, 10, § 4º, I, 16, VII, 35-F, 35-G da Lei n. 9.656/1998, 421, 422 e 760 do CC, por não ser devida a cobertura de equoterapia; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa dos arts. 489 e 1.022 do CPC, pois o acórdão dos embargos de declaração rejeitou o sobrestamento, afastou omissão, consignou a não vinculação da prova pericial e fundamentou a cobertura com base em normativa da ANS e precedentes.

7. O acórdão recorrido não está em sintonia com a jurisprudência no sentido de que não é obrigatória a cobertura da equoterapia pela operadora do plano de saúde, diante da ausência de demonstração de evidências científicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre a ofensa dos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta as questões essenciais, rejeita sobrestamento e afasta omissão com fundamentação adequada. 2. Deve ser reformado o acórdão recporrido que não está em sintonia com a jurisprudência do STJ a respeito da cobertura da equoterapia".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 479, 489 e 1.022; CC, arts. 421, 422 e 760; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, I, 16, VI, 35-F e 35-G.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025.