Plano de saúde em autogestão: coparticipação

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial pela incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ e por inadequação da via especial para apreciação de violação do art. 7º, XXVI, da Constituição Federal.

2. A controvérsia decorre de ação de obrigação de fazer em fase de cumprimento de sentença, buscando-se limitar a coparticipação de terapias de pessoa com TEA ao regime do PAE.

3. A Corte de origem, em agravo de instrumento, manteve a coparticipação de 11% prevista no PAE, rechaçou a migração das terapias para o regulamento comum com coparticipação de 39% e julgou desprovido o recurso, por caracterizar burla à coisa julgada e indevida invocação da RN n. 539/2022 da ANS para agravar o beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 421 do CC pela desconsideração da liberdade contratual e do regime de coparticipação previsto em regulamento e acordo coletivo; (ii) saber se a cobrança de coparticipação no "Pequeno Risco" caracteriza exercício regular de direito, à luz do art. 188 do CC; (iii) saber se houve afronta ao art. 7º, XXVI, da Constituição Federal pelo afastamento de cláusula do acordo coletivo; (iv) saber se se aplica a Resolução n. 539/2022 e a Resolução n. 566/2022 da ANS para enquadrar as terapias no "Pequeno Risco" fora de internação; e (v) saber se há divergência jurisprudencial suficiente para reformar o acórdão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Incide a Súmula n. 283 do STF, pois o recurso especial não impugnou o fundamento autônomo do acórdão relativo à tentativa de burla à coisa julgada, suficiente para manter o julgado.

6. Incide a Súmula n. 5 do STJ, porque a pretensão demanda revisão de cláusulas contratuais e de regulamentos internos do plano para substituir o custeio pelo PAE pelo "Pequeno Risco".

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a conclusão pretendida exigiria reexame do acervo fático-probatório acerca do enquadramento das terapias e da alteração regulatória.

8. Não cabe ao STJ, em sede de recurso especial, interpretar atos normativos secundários da ANS, conforme precedentes.

9. Em recurso especial é incabível o exame de ofensa direta a dispositivo constitucional, como o art. 7º, XXVI, da Constituição Federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 283 do STF quando o recurso especial não enfrenta fundamento autônomo suficiente do acórdão recorrido. 2. Incide a Súmula n. 5 do STJ se a pretensão recursal pressupõe revisar cláusulas contratuais. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese demanda reexame do conjunto fático-probatório, inclusive quanto ao enquadramento regulatório de terapias. 4. Alegação de violação de resoluções da ANS não é passível de interpretação em recurso especial. 5. A alegada ofensa a dispositivo constitucional não se examina em recurso especial".

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 188 e 421; CF, art. 7º, XXVI; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AREsp n. 2.719.501/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025; STF, Súmula n. 283; STJ, Súmulas n. 5 e 7.