Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS ESPECIAIS.

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a validade de cláusula contratual que excluía a cobertura de sessões de terapia ocupacional prescritas a beneficiário acometido por AVC hemorrágico, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98.

2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora a custear as sessões de terapia ocupacional e rejeitando o pleito de danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, reconhecendo a índole abusiva da cláusula limitativa de cobertura e aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei 9.656/98 aos contratos de trato sucessivo.

3. A operadora interpôs dois recursos especiais, sendo o primeiro contra o acórdão inicial e o segundo contra o acórdão proferido em juízo de retratação, após reexame determinado em razão do Tema 123 do STF. Ambos os recursos foram inadmitidos, ensejando o presente agravo.

4. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula contratual que exclui a cobertura de terapia ocupacional em contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 é válida, considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a natureza de trato sucessivo do contrato.

5. O Tribunal de origem reconheceu a índole abusiva da cláusula contratual que excluía a cobertura de terapia ocupacional, com fundamento nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, por impor ônus excessivo ao consumidor e comprometer a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.

6. A aplicação do CDC e da Lei 9.656/98 aos contratos de trato sucessivo, mesmo celebrados antes de sua vigência, é justificada pela natureza de ordem pública e pela necessidade de proteção do consumidor.

7. A alegação de omissão no acórdão recorrido foi afastada, pois a controvérsia foi resolvida de maneira fundamentada, com análise clara e suficiente das questões relevantes.

8. A revisão do conjunto probatório e a interpretação de cláusulas contratuais não são cabíveis em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

9. Agravo conhecido para negar provimento aos recursos especiais.