Plano de saúde coletivo por adesão: reajustes por sinistralidade e por faixa etária

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E POR FAIXA ETÁRIA. ÍNDICES DA ANS. PROVA ATUARIAL E TRANSPARÊNCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAL DE UMA RECORRENTE PREJUDICADOS PELA DESISTÊNCIA. RECURSO ESPECIAL DA OUTRA RECORRENTE DESPROVIDO.

1. Reconheceu-se que a cláusula de reajuste por aumento de sinistralidade em planos coletivos é, em tese, lícita, mas sua validade concreta depende de prova efetiva do incremento da sinistralidade e do cumprimento do dever de transparência, mediante apresentação de extrato pormenorizado que demonstre a relação entre despesas assistenciais e receitas do plano em período determinado, cabendo integralmente à operadora o ônus de produzir essa prova.

2. O Tribunal de origem concluiu, com base na análise das provas, pela "insuficiência de demonstração da forma utilizada para o cálculo do reajuste" e pela ausência de justificativa atuarial idônea, de modo que a majoração por sinistralidade foi corretamente reputada abusiva, entendimento alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; a pretensão recursal de reformar tal conclusão esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, por exigir reexame de fatos e cláusulas contratuais.

3. Não se configurou violação ao art. 20 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS, pois o acórdão recorrido não declarou inválida, em abstrato, a cláusula de reajuste por sinistralidade nem instituiu percentuais diferenciados em afronta ao regime dos planos coletivos; apenas afastou a aplicação concreta do índice contratual pela falta de comprovação e transparência, sem infirmar o modelo normativo da ANS.

4. Quanto ao reajuste por faixa etária, aplicou-se a orientação do Tema 1.016/STJ no sentido de que ele é, em tese, válido quando haja previsão contratual, observância das normas da ANS (como a RN 63/2003) e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que impliquem onerosidade excessiva ou discriminação, tendo o acórdão recorrido, com base nas circunstâncias do caso concreto, reputado abusivo o percentual de 73,24% na última faixa etária.

5. A avaliação da onerosidade excessiva e do caráter discriminatório do reajuste de 73,24% para 59 anos ou mais, inclusive com comparação a dados de mercado e ao "Painel de Precificação da ANS", constitui juízo eminentemente fático, insuscetível de revisão em recurso especial.

6. Em relação à substituição do reajuste por sinistralidade pelos índices anuais da ANS para planos individuais, ressaltou-se que, embora a jurisprudência do STJ afirme a inaplicabilidade direta desses índices aos planos coletivos, a utilização, no caso concreto, desses parâmetros como balizador mínimo para coibir onerosidade excessiva decorreu de valoração das provas e da omissão das rés em comprovar a adequação atuarial do reajuste, circunstância que não pode ser revista nesta instância especial em razão da Súmula 7/STJ.

7. Assentou-se que a solução ideal, em tese, quando reconhecida a natureza abusiva do reajuste em plano coletivo, é a apuração, em liquidação de sentença, de índice adequado mediante perícia atuarial, de forma a restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; todavia, a modificação da solução adotada no acórdão recorrido, que optou pela referência aos índices da ANS para planos individuais, demandaria reexame do contexto probatório e da condução da atividade instrutória, o que é vedado.

8. No tocante à restituição de valores, registrou-se que o Tema 610/STJ prevê a devolução das diferenças pagas a maior no período de três anos anteriores ao ajuizamento da ação, mas a verificação da aderência, no caso concreto, ao marco temporal e aos montantes efetivamente pagos exigiria exame de datas e comprovantes constantes dos autos, também obstado.

9. Quanto à alegada divergência jurisprudencial (art. 105, III, "c", da CF/1988), concluiu-se que não se verifica similitude fática estrita entre o acórdão recorrido e o paradigma indicado, pois a conclusão sobre a índole abusiva e onerosidade excessiva dos reajustes decorreu de elementos probatórios específicos deste litígio, o que impede o cotejo analítico sem reexame dos fatos.

10. Diante do pedido de desistência formulado por uma das recorrentes, homologado na origem, o agravo em recurso especial e o respectivo recurso especial dessa parte foram julgados prejudicados, por perda superveniente do objeto, remanescendo apenas o exame do recurso especial da administradora de benefícios, ao qual se negou provimento.

11. Agravo em recurso especial e recurso especial de uma recorrente julgados prejudicados, pela perda superveniente do objeto em razão de desistência homologada, e recurso especial da outra recorrente desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.