Plano de saúde: transtorno do espectro autista

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo em apelação cível que incluiu equoterapia na cobertura de tratamento de TEA por plano de saúde.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para custeio integral de terapias para TEA, incluindo método ABA e equoterapia. O valor da causa foi fixado em R$ 34.960,00.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o custeio do método ABA e indeferindo a cobertura de equoterapia, com sucumbência recíproca.

4. A Corte de origem reformou a sentença para incluir a equoterapia, afastar despesas da autora e condenar a ré em custas integrais e honorários de 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há sete questões em discussão: (i) saber se a abrangência das coberturas definida pela ANS impede o custeio de equoterapia não prevista no rol, à luz do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a competência normativa da ANS, prevista nos arts. 1º e 4º, II e III, da Lei n. 9.961/2000, foi desconsiderada; (iii) saber se o art. 2º da Lei n. 13.830/2019 exige parecer favorável em avaliações médica, psicológica e fisioterápica; (iv) saber se a negativa de cobertura configura exercício regular de direito, conforme o art. 188 do CC; (v) saber se cláusulas limitativas claras do contrato são abusivas, nos termos dos arts. 6º, VI e VIII, 14 e 51, IV, do CDC; (vi) saber se atos normativos da ANS afastam a cobertura obrigatória da equoterapia; e (vii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à impossibilidade de impor cobertura de procedimento não incorporado, diante de notas técnicas desfavoráveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque as alegadas violações dos arts. 188 do CC, 1º e 4º, II e III, da Lei n. 9.961/2000, e 6º, VI e VIII, 14 e 51, IV, do CDC não foram apreciadas pelo acórdão recorrido e não houve embargos de declaração para suscitar manifestação específica.

7. Em recurso especial, é incabível o exame de ofensa a resoluções e outros atos normativos secundários da ANS, por não constituírem lei federal, conforme a jurisprudência desta Corte.

8. Não há obrigatoriedade de cobertura de equoterapia para TEA porque não se demonstrou eficácia e segurança nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, segundo a interpretação do STF na ADI 7.265/DF e precedentes desta Corte que afastam o custeio desse tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando as alegadas violações dos arts. 188 do CC, 1º e 4º, II e III, da Lei n. 9.961/2000, e 6º, VI e VIII, 14 e 51, IV, do CDC não são apreciadas no acórdão recorrido e não há embargos de declaração. 2. Em recurso especial, é incabível o exame de ofensa a resoluções e outros atos normativos secundários da ANS, por não constituírem lei federal. 3. Na ausência de comprovação de eficácia e segurança exigidas pelo art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade de cobertura de equoterapia pelos planos de saúde."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998; Lei n. 13.830/2019, art. 2º, da Lei n. 13.830/2019; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º e 4º, II e III, da Lei n. 9.961/2000; CC, art. 188, do CC; CDC, arts. 6º, VI e VIII, 14 e 51, IV, do CDC; CPC, art. 85, § 2º, do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.306.643/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.494.832/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/2/2020; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.041.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/8/2026.