Plano de saúde: tratamento para tea com equoterapia

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TEA COM EQUOTERAPIA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer relativa à cobertura de terapias para Transtorno do Eséctro Autista (TEA).

2. A controvérsia diz respeito ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para TEA, com psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional e equoterapia, sem limitação de sessões e com reembolso na ausência de profissionais aptos na rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora a autorizar e custear integralmente as terapias de psicologia pelo método ABA e terapia ocupacional, no mínimo de duas sessões semanais cada, e equoterapia, no mínimo de 30 minutos semanais, com reembolso integral na ausência de profissionais aptos.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação, aplicou a Súmula n. 102 do TJSP, reconheceu cobertura ampliada para TEA pelas normas da ANS e manteve a condenação, majorando os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 1.022, I e II, do CPC; (ii) saber se a imposição de cobertura de terapias não previstas contratualmente e fora do rol da ANS afronta os arts. 757 e 760 do CC; e (iii) saber se, à luz do art. 10, § 13, e do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, é obrigatória a cobertura da equoterapia, diante da taxatividade mitigável do rol e dos requisitos de cobertura excepcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 284 do STF porque, na espécie, não foram opostos embargos de declaração para suscitar a análise dos dispositivos federais, relativamente à alegada violação dos arts. 1.022, I e II, do CPC.

7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque os arts. 757 e 760 do CC não foram objeto de debate no acórdão recorrido, nem houve oposição de embargos de declaração para provocar o prequestionamento.

8. Afasta-se a cobertura da equoterapia, pois não há previsão no rol da ANS nem demonstração de eficácia e segurança exigidas pelo art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, conforme orientação da Quarta Turma desta Corte, devendo ser reformado o acórdão recorrido apenas nesse ponto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial parcialmente conhecido e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando não opostos embargos de declaração para suscitar o exame de dispositivos federais, quanto à alegada violação dos arts. 1.022, I e II, do CPC. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando os arts. 757 e 760 do CC não foram apreciados no acórdão recorrido nem provocados por embargos de declaração, inviabilizando o prequestionamento. 3. Afasta-se a cobertura obrigatória da equoterapia por ausência de previsão no rol da ANS e de comprovação de eficácia e segurança, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, com reforma do acórdão apenas nesse ponto".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 1.022, I e II, e 85, §§ 2º; CC, arts. 757 e 760; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025.