Plano de saúde: cobertura em urgência durante carência e danos morais

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EM URGÊNCIA DURANTE CARÊNCIA E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra a decisão que inadmitiu o recurso especial com base na Súmula n. 83 do STJ.

2. A controvérsia trata de ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de autorização imediata de internação e custeio de materiais e procedimentos em caráter de urgência, em caso de doença preexistente, além de indenização por danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela, determinou a imediata autorização da internação e do tratamento, indeferiu os danos morais e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve a obrigação de fazer, condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e majorou os honorários para 15% sobre o valor da condenação. Os embargos de declaração foram acolhidos para sanar erro material, com majoração dos honorários sobre o valor da condenação, sem efeitos infringentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há oito questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de procedimentos/tratamento sem o cumprimento da carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes (art. 11 da Lei n. 9.656/1998); (ii) saber se a regra de carência em urgência e emergência limita a cobertura à mínima durante a carência, conforme segmentação contratual (art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998 e Resolução n. 13/1998); (iii) saber se a amplitude da cobertura deve observar a regulação da ANS, que limita a cobertura em período de carência e segmentação (art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998); (iv) saber se a assistência deve observar a lei e o contrato, impedindo custeio além dos limites pactuados (art. 35-F da Lei n. 9.656/1998); (v) saber se foram violados os arts. 421 e 422 do CC com o afastamento de cláusulas claras de carência e cobertura parcial temporária; (vi) saber se não há cláusula abusiva à luz do CDC, pois as limitações estavam redigidas com destaque e transparência (arts. 4º, III, 51, VI e § 1º, II, e 54, § 4º); (vii) saber se não houve ato ilícito e se é indevida a condenação a danos morais por exercício regular de direito (arts. 186, 188, I, e 927, do CC); e (viii) saber se o valor dos danos morais deve ser reduzido por desproporção (art. 944 do CC).

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre mitigação da carência em urgência/emergência em caso de doença preexistente.

7. Em recurso especial, não se conhece de matéria fundada em ato normativo secundário.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ para manter a condenação por danos morais e afastar a revisão do quantum, inexistindo hipótese de valor irrisório ou exorbitante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão do tribunal de origem está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Súmula n. 7 do STJ impede o reexame de fatos e a revisão do quantum indenizatório".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, 11, 12, V, 35-C, 35-F e 35-G; CDC, 4º, III, 6º, VI e VII, 51, VI e § 1º, II, e 54, § 4º; CC, arts. 186, 188, I, 927, 944 e 884; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7, 83 e 597; STJ, REsp n. 1.664.818/DF, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.760.002/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022; STJ, AgRg no AREsp n. 2.032.402/SP, relatora Ministra Laurita Vaz, Sexta Turma, julgado em 3/5/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.224.156/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AgRg no AR Esp n. 437.831/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 6/5/2014.