Plano de saúde: tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista (tea)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. ROL DA ANS. SÚMULAS 7/STJ, 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado contra acórdão de Tribunal de Justiça que, em ação de obrigação de fazer proposta por beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista, confirmou a obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, incluindo psicopedagogia e equoterapia, com possibilidade de reembolso integral quando ausente rede credenciada apta e em distância que viabilize o tratamento.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, por omissão do Tribunal de origem quanto à inexistência de base legal ou contratual para cobertura de psicopedagogia e equoterapia, não previstas no rol da ANS; (ii) saber se se encontra atendido o requisito do prequestionamento, inclusive implícito, em relação aos arts. 186 e 927 do Código Civil e demais dispositivos federais apontados como violados; (iii) saber se a negativa de cobertura de equoterapia e psicopedagogia, sob fundamento de ausência no rol da ANS e de cláusula contratual específica, é compatível com a Lei n. 9.656/1998, com a RN 465/2021, art. 6º, § 4º, incluído pela RN 539/2022, e com a Lei n. 14.454/2022, bem como com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre terapias multidisciplinares em TEA; (iv) saber se, em recurso especial, é admissível o revolvimento do conjunto fático-probatório.

III. Razões de decidir

3. Quanto à alegada afronta ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, a agravante limitou-se a indicar genericamente o dispositivo como violado, sem demonstrar de forma objetiva e específica a omissão, contradição ou obscuridade do acórdão recorrido, configurando deficiência de fundamentação e atraindo a incidência da Súmula 284/STF, que impede o conhecimento do recurso nessa parte.

4. Os arts. 186 e 927 do Código Civil, apontados como violados no recurso especial, não foram objeto de debate e decisão pelo Tribunal de origem, nem ainda de forma implícita, inexistindo pronunciamento sobre a tese jurídica correspondente, o que evidencia a ausência de prequestionamento e impõe a aplicação da Súmula 282/STF.

5. No mérito, o acórdão recorrido reconheceu, com base em prova pericial e na prescrição médica, a pertinência do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, em ambiente clínico, incluindo psicopedagogia e equoterapia, bem como a necessidade de reembolso integral enquanto inexistente rede credenciada apta e em distância que viabilize o tratamento, em consonância com o art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, incluído pela RN 539/2022.

6. O entendimento adotado pelo Tribunal de origem está alinhado à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para TEA, inclusive equoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico, bem como a natureza especialidade de psicologia da psicopedagogia, o que atrai o óbice da Súmula 83/STJ à pretensão recursal da operadora.

7. A pretensão de afastar a obrigatoriedade de cobertura das terapias demanda o reexame de fatos e provas, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

8. A legislação processual (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil), em consonância com a Súmula 568/STJ, autoriza o relator a decidir monocraticamente recurso especial inadmissível ou em conformidade com a jurisprudência dominante, sendo legítima a decisão agravada que aplicou os óbices sumulares pertinentes.

IV. Dispositivo

9. Agravo interno desprovido.