Plano de saúde: medicamento de uso domiciliar

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial do insurgente, em demanda voltada ao custeio, por plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar.

2. Fato relevante. Pedido de cobertura do fármaco oxibato de sódio (Xyrem), de administração oral e uso domiciliar, prescrito para narcolepsia com cataplexia, com alegação de autorização excepcional de importação pela ANVISA, condição de medicamento órfão, doença rara e ausência de alternativa terapêutica eficaz, além da incidência do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e da Lei 14.454/2022.

3. As decisões anteriores. Acórdão do Tribunal de origem reformou a sentença e julgou improcedente a ação, reconhecendo a licitude da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar à luz do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Decisão singular no Superior Tribunal de Justiça manteve o acórdão por consonância com a jurisprudência consolidada.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar em hipóteses de autorização excepcional de importação pela ANVISA, doença rara e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a autorização excepcional de importação pela ANVISA afasta a licitude da exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998; e (ii) saber se o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, introduzido pela Lei 14.454/2022, altera a disciplina específica aplicável aos medicamentos de uso domiciliar.

6. Outra questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura configura abusividade à luz dos arts. 14 e 51, § 1º, IV, do CDC e violação aos arts. 421, 421-A e 422 do Código Civil.

III. Razões de decidir

7. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece ser lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim, à luz do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e da RN-ANS n. 465/2021.

8. No caso, o oxibato de sódio (Xyrem) é medicamento de uso domiciliar, de administração oral, não classificado como antineoplásico, não se enquadra em medicação assistida e não consta do rol da ANS com cobertura obrigatória para a condição clínica indicada, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio.

9. A autorização excepcional de importação concedida pela ANVISA apenas afasta o óbice relacionado à ausência de registro (Tema 990/STJ), não alterando a disciplina jurídica própria dos medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.

10. O art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, introduzido pela Lei 14.454/2022, regula hipóteses excepcionais de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS e não afasta a regra específica quanto à exclusão de medicamentos destinados a tratamento domiciliar.

11. Inexistindo abusividade contratual ou ilicitude da negativa, por estar a operadora amparada na legislação específica e na orientação consolidada do STJ, não se configura violação à boa-fé objetiva, à função social do contrato ou à proteção contratual do consumidor.

12. Os argumentos do agravante não infirmam os fundamentos da decisão agravada, que aplicou a jurisprudência dominante desta Corte, impondo-se a sua manutenção.

IV. Dispositivo

13. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.