Plano de saúde

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso em ação de obrigação de fazer, decidido pela reforma da sentença para determinar a cobertura de tratamentos prescritos.

2. A controvérsia diz respeito ao custeio, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar dentro do protocolo Pediasuit, com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia, conforme indicação médica.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, revogou a liminar e condenou a autora ao pagamento de custas, despesas e honorários.

4. A Corte de origem deu provimento à apelação para impor o fornecimento dos tratamentos indicados, reputando abusiva a negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS e registrando a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas conforme a Resolução n. 539/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se é obrigatória a cobertura de terapias não constantes do rol da ANS à luz dos arts. 1º, § 1º, e 10, §§ 1º, 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998; (iii) saber se incide a exclusão do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 quanto à órtese do método Pediasuit; (iv) saber se o acórdão desconsiderou a competência da ANS prevista no art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; (v) saber se houve afastamento indevido da força obrigatória do contrato e da boa-fé objetiva, nos termos dos arts. 421 e 422 do CC; e (vi) saber se há divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022 do CPC, pois o acórdão recorrido examinou de modo claro e objetivo os pontos relevantes ao deslinde da controvérsia, afastando vício de omissão, contradição ou obscuridade quanto à cobertura dos tratamentos prescritos.

7. Aplicam-se as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ porque as alegadas violações dos arts. 1º, § 1º, e 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998; 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; e 421 e 422 do CC não foram objeto de debate específico no acórdão recorrido nem supridas em embargos de declaração, relativamente ao prequestionamento.

8. Aplica-se a Súmula n. 126 do STJ porque o acórdão recorrido assentou fundamento constitucional suficiente (arts. 196 e 198 da CF) para impor a cobertura, não havendo interposição de recurso extraordinário contra tal fundamento, o que obsta o conhecimento do recurso especial.

9. Não se conhece da tese que demanda interpretação de atos normativos secundários da ANS (Resoluções) cabendo ao STJ a interpretação da lei federal.

10. A imposição de óbices sumulares na análise da alínea a prejudica a análise do dissídio jurisprudencial sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11 . Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplicam-se as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ quando as teses recursais carecem de prequestionamento explícito, relativamente aos dispositivos legais invocados. 2. Incide a Súmula n. 126 do STJ quando o acórdão recorrido se sustenta em fundamento constitucional suficiente não impugnado por recurso extraordinário, impedindo o conhecimento do recurso especial. 3. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC quando o tribunal de origem enfrenta os pontos relevantes com fundamentação clara e coerente. 4. É inviável, em recurso especial, a discussão centrada na interpretação de atos normativos secundários da ANS, por não se enquadrar na competência desta Corte".

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196 e 198; CPC, arts. 1.022 e 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 10, VII, §§ 1º, 4º, 12 e 13; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 126 e 211; STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019.