Plano de saúde: implante percutâneo de valva mitral

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL . RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA MITRAL. ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou indenização.

2. A controvérsia versa sobre a obrigatoriedade de cobertura do implante percutâneo de valva mitral e a responsabilidade por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela de urgência, condenou ao pagamento de danos morais e fixou honorários advocatícios.

4. A Corte de origem deu parcial provimento ao recurso, reconheceu devida a cobertura por considerar o rol da ANS exemplificativo e reduziu os danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por violação dos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II, do CPC; (ii) saber se o acórdão recorrido contrariou os arts. 10, §4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 ao impor cobertura fora do rol; (iii) saber se houve violação dos arts. 12, V, b, e 16, III, da Lei n. 9.656/1998 por ampliação indevida da cobertura contratual; e (iv) saber se a negativa caracterizou exercício regular de direito, afastando os arts. 186, 187, 188, I, 422 e 927 do CC quanto ao dever de indenizar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II, do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou de modo suficiente os pontos necessários, assentando a urgência, a imprescindibilidade do procedimento e a abusividade da negativa.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à cobertura do tratamento de implante válvula TAVI.

8. Incide a Súmula n. 284 do STF, porque a fundamentação recursal não demonstrou, de forma específica, a violação dos arts. 12, V, b, e 16, III, da Lei n. 9.656/1998, inviabilizando a exata compreensão da controvérsia.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a pretensão de afastar o dano moral demandaria o reexame do acervo fático-probatório delineado quanto à urgência, à internação e à aflição decorrente da negativa de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não ocorreu a ofensa aos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II, do CPC, quando o acórdão enfrentou os pontos essenciais e fundamentou a urgência e a imprescindibilidade do procedimento, afastando a negativa de cobertura. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte sobre a cobertura de tratamento válvula TAVI. 3. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a fundamentação recursal é deficiente e não demonstra, de modo específico, a violação dos arts. 12, V, b, e 16, III, da Lei n. 9.656/1998. 4. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório para afastar a configuração de dano moral."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 489, §1, IV, e 1.022, II; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, 12, V, b, e 16, III; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 186, 187, 188, I, 422 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 3.104.299/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026; STJ, Súmula n. 83; STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 284.