Plano de saúde

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade fundada na Súmula n. 83 do STJ. O recurso especial foi manejado contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro em apelação.

2. A controvérsia versa sobre o custeio, por operadora de plano de saúde, do medicamento Ustequinumabe para tratamento de Ptiríase Rubra Pilar, à luz da cobertura contratual, da Lei n. 9.656/1998, do rol da ANS, da urgência e da forma de administração.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos e deferiu a tutela de urgência.

4. A Corte de origem deu provimento à apelação da operadora para julgar improcedentes os pedidos, revogar a tutela de urgência e inverter os ônus sucumbenciais; os embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve decisão surpresa por enquadramento jurídico do medicamento como de uso domiciliar/ambulatorial, com ofensa dos arts. 9º, 10 e 933 do CPC; (ii) saber se a negativa de cobertura afronta os arts. 10, VI, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS; (iii) saber se o quadro de urgência/emergência impõe cobertura em regime de day clinic, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e do art. 3º, XIV, da Resolução n. 259/2011; e (iv) saber se a classificação do fármaco como domiciliar contraria os arts. 17, parágrafo único, VI, 18, IX e X, e 13, da Resolução n. 465/2021.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à validade da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas hipóteses legais ou regulatórias de cobertura obrigatória.

7. Não se verifica a alegada violação dos arts. 9º, 10 e 933 do CPC, pois não há decisão surpresa quando o julgador aplica a qualificação jurídica aos fatos e documentos debatidos, sem introduzir fundamento estranho à causa.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, porque tais previsões excepcionais não neutralizam a exclusão específica do art. 10, VI, relativa a medicamento de uso domiciliar.

9. Não se impõe cobertura por urgência/emergência ou por administração em day clinic, uma vez que a moldura fática adotada classificou o uso como domiciliar/ambulatorial, e o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 não afasta, por si, a exclusão legal do art. 10, VI.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte no sentido da validade da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, à luz do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. Não há decisão surpresa quando o Tribunal de origem qualifica juridicamente o fármaco como de uso domiciliar/ambulatorial sem inovar nos fatos, inexistindo ofensa dos arts. 9º, 10 e 933 do CPC. 3. Os arts. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998 não afastam a exclusão específica do art. 10, VI, para medicamentos de uso domiciliar. 4. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 não impõe, por si, cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que haja alegação de urgência/emergência ou administração em day clinic.".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VI, §§ 12 e 13, e 35-C; CPC, arts. 9, 10, 85, §§ 2 e 11, e 933; Resolução n. 259/2011, art. 3, XIV; Resolução n. 465/2021, arts. 13, 17, parágrafo único, VI, e 18, IX e X.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, AgInt no REsp n. 1.882.541/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.803.312/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 3/8/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 3/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.107.094/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023; STJ, REsp n. 2.235.527/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025; STJ, REsp n. 2.223.390/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025.