Plano de saúde: negativa de cobertura e danos morais

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu recurso especial por incidência da Súmula n. 7 do STJ, inexistência de violação do art. 489 do CPC, inadequação do sobrestamento pelo Tema n. 1.365 e ausência de similitude fática para o dissídio.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para autorização e fornecimento de materiais e insumos indicados para cirurgia de quadril.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, impondo a obrigação de fazer e condenando ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, com honorários de R$ 2.000,00.

4. A Corte de origem manteve a sentença, negou provimento à apelação e majorou os honorários para R$ 3.500,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação dos arts. 186, 927 e 422 do Código Civil, ao se manter a condenação por danos morais diante de negativa/limitação baseada em junta médica; (ii) saber se houve violação do art. 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil, por suposta ausência de enfrentamento do argumento sobre a regularidade e a aptidão da junta médica para afastar a ilicitude; (iii) saber se se aplica o Tema n. 1.365 do STJ ao caso; e (iv) saber se há dissídio jurisprudencial pela alínea c.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois, na espécie, a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório fixado pelo acórdão recorrido, especialmente quanto à urgência do procedimento, à imprescindibilidade dos materiais e ao agravamento do quadro clínico decorrente da negativa abusiva de cobertura.

7. Não ocorreu a ofensa ao art. 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil, pois o acórdão enfrentou de forma clara e suficiente os pontos relevantes, com base na perícia judicial e na recusa parcial fundada em junta médica estranha ao acompanhamento do paciente, sendo desnecessária a refutação exaustiva de todas as alegações.

8. Não se aplica o Tema n. 1.365 do STJ porque, no caso, a condenação por danos morais decorre de ilicitude evidenciada pelo agravamento do quadro clínico em razão da demora causada pela recusa/limitação de cobertura, conforme assentado pela perícia judicial.

9. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer porque a incidência da Súmula n. 7 do STJ pela alínea a impede o processamento do recurso pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso especial exige o reexame do acervo fático-probatório delineado no acórdão recorrido para afastar a ilicitude e os danos morais em negativa de cobertura por plano de saúde. 2. Não ocorre violação do art. 489, § 1º, IV, do CPC quando o acórdão enfrenta de modo claro e suficiente os pontos relevantes da controvérsia, à luz da prova pericial e dos fundamentos adotados. 3. O Tema n. 1.365 do STJ não se aplica quando a condenação por danos morais se assenta em ilicitude demonstrada por agravamento do quadro clínico decorrente de recusa/limitação de cobertura . 4. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer quando incide a Súmula n. 7 do STJ sobre a mesma questão, inviabilizando o processamento pela alínea c".

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 422 e 927; CPC, arts. 85, §11 e 489, § 1º, IV; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no AREsp n. 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.866.385/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 16/5/2022.