Plano de saúde: tratamento multidisciplinar pelo método pediasuit

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência/evidência e indenização por danos morais.

2. A controvérsia versa sobre o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método PediaSuit, com fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem limitação de sessões, e sobre a condenação por danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a continuidade do tratamento em rede credenciada, sem limite de sessões, na área de residência, excluindo sessões em ambiente escolar ou residencial, e afastando os danos morais.

4. A Corte de origem negou provimento ao apelo da operadora e deu parcial provimento ao do autor, mantendo o custeio do tratamento em rede credenciada sem limite de sessões e fixando danos morais em R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação do art. 1.022, II, do CPC por suposta omissão quanto à ausência de cobertura contratual para o PediaSuit e à inexistência de cobertura ilimitada de sessões; (ii) saber se o acórdão contrariou o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 ao reconhecer a cobertura do PediaSuit e afastar a limitação de sessões; (iii) saber se houve afronta ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 por suposta determinação de custeio ou reembolso integral fora da rede; e (iv) saber se, à luz dos arts. 186 e 944 do CC, não se configurou dano moral ou se o valor arbitrado comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, pois o acórdão enfrentou a taxatividade do rol da ANS, a aplicação do art. 51, IV, do CDC e a limitação de sessões.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quanto à cobertura do método PediaSuit e à ausência de limitação de sessões, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação do STJ que reconhece a obrigatoriedade de cobertura das terapias Pediasuit/Therasuit e a natureza ilimitada das sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia.

8. Incide a Súmula n. 284 do STF quanto ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, porque a tese recursal está dissociada do fundamento do acórdão, que determinou o custeio em rede credenciada na área de residência.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à pretensão de afastar os danos morais ou reduzir o quantum, pois a revisão das conclusões do Tribunal de origem demandaria reexame do acervo fático-probatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte quanto à cobertura do método PediaSuit e à inexistência de limitação de sessões das terapias previstas no rol da ANS. 2. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a tese recursal não enfrenta o fundamento determinante do acórdão apresentando razões dissociadas. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão demanda reexame do acervo fático-probatório para afastar a condenação por danos morais ou reduzir o respectivo valor. 4. Não ocorre violação do art. 1.022, II, do CPC quando o acórdão examina as questões essenciais ao deslinde da controvérsia."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; Lei n. 14.454/2022, art. 1º; RN ANS n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, I; RN ANS n. 541/2022, art. 18, III; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 1.022, II, e 85, § 11; CC, arts. 186 e 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 284; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.100.768/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, REsp n. 1.988.814/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024; STJ, REsp n. 2.066.167/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.738/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024; STJ, REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026.