Plano de saúde: fornecimento de medicamento

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por consonância do acórdão recorrido com as disposições da Lei n. 14.454/2022.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para fornecimento do medicamento Ilaris (Canaquinumabe) para tratamento de doença imunológica rara, com custeio pelo plano de saúde.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido e condenou a operadora a fornecer o medicamento conforme prescrição médica, tornando definitiva a tutela de urgência.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o rol da ANS, previsto na Resolução n. 465/2021, limita a cobertura e impede o fornecimento do medicamento, à vista de notas do NATJUS e da recomendação da CONITEC; (ii) saber se as cláusulas limitativas, redigidas com clareza e destaque, afastam a cobertura contratual, à luz do art. 54, § 4º, do CDC; (iii) saber se a decisão impôs obrigação não prevista, em afronta ao art. 104 do CC; e (iv) saber se houve violação aos arts. 1º, IV, e 170 da CF/1988 pela alegada restrição à iniciativa privada. III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório sobre a adequação terapêutica, a cobertura e as diretrizes técnicas invocadas e a inclusão do medicamento no rol da ANS.

7. A discussão fundada em ato normativo secundário da ANS (Resolução n. 465/2021) é matéria estranha ao recurso especial, vocacionado à interpretação de lei federal.

8. A análise de suposta ofensa a dispositivos da Constituição Federal não compete ao STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ para vedar o reexame de provas sobre a inclusão do medicamento no rol da ANS. 2. Atos normativos secundários da ANS não se enquadram na competência do recurso especial, restrito à interpretação de lei federal. 3. O STJ não aprecia alegada ofensa direta à Constituição Federal em recurso especial".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, 12, 16, VI; CDC, art. 54, § 4º; CC, art. 104; CF/1988, arts. 1º, IV, 170, 105, III, a; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AREsp n. 2.719.501/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025.