Plano de saúde: reajustes por faixa etária e por sinistralidade

RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA E POR SINISTRALIDADE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. TRANSPARÊNCIA. INFORMAÇÃO ADEQUADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 63/2003 DA ANS. TEMAS REPETITIVOS 952 E 1016 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se alegava violação à liberdade contratual e à função social do contrato, além de ausência de índole abusiva nos reajustes aplicados.

2. Recurso especial interposto por consumidora contra acórdão que reconheceu a nulidade das cláusulas contratuais de plano de saúde que previam reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares, determinando a aplicação dos índices da ANS para contratos individuais e familiares, e validou o reajuste por faixa etária aos 59 anos, conforme a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Verificar se os reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares, sem critérios claros e transparência, podem ser mantidos à luz do Código de Defesa do Consumidor.

4. Verificar se o reajuste por faixa etária aos 59 anos, ainda que previsto contratualmente e em conformidade com normas da ANS, pode ser revisto judicialmente diante da ausência de comprovação atuarial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Os reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares foram considerados abusivos, pois as cláusulas contratuais não apresentavam índices ou fórmulas de cálculo compreensíveis, violando os deveres de informação e transparência previstos no Código de Defesa do Consumidor.

6. O reajuste por faixa etária aos 59 anos, embora previsto contratualmente e em conformidade com normas da ANS, foi considerado abusivo diante da ausência de comprovação técnica que justificasse o percentual aplicado, especialmente em razão da vulnerabilidade do consumidor em faixas etárias avançadas.

7. A operadora de plano de saúde deve apresentar base atuarial que fundamente o percentual de reajuste por faixa etária, sendo inadequado o uso de somas aritméticas simples, conforme entendimento consolidado nos Temas 952 e 1016 do STJ.

8. A definição do percentual de majoração da mensalidade em razão da mudança de faixa etária deve ser realizada por meio de cálculos atuariais, na fase de cumprimento de sentença, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC.

9. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.

10. Recurso especial provido para determinar a apuração de percentual adequado e proporcional de reajuste por cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.