Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TERAPIA PEDIASUIT. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade do recurso especial por deficiência de fundamentação (Súmula n. 284 do STF) quanto ao art. 10, § 4º e VII, da Lei n. 9.656/1998, por interpretação de cláusula contratual e necessidade de reexame de provas (Súmulas n. 5 e 7 do STJ) e por orientação jurisprudencial em sentido convergente (Súmula n. 83 do STJ).

2. A controvérsia diz respeito à ação ordinária, com pedido liminar, que busca cobertura de tratamento multidisciplinar contínuo para Síndrome Congênita do Zika Vírus, incluindo métodos terapêuticos e fornecimento de equipamentos e órteses.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para custeio do tratamento nos termos do acórdão que manteve a liminar, com reavaliações semestrais, e fixou honorários em R$ 3.000,00.

4. A Corte de origem reformou parcialmente para manter o custeio integral do tratamento sem limitação de sessões, afastar o custeio de equipamentos e órteses não ligadas a ato cirúrgico e manter os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol e com uso de órtese não implantável contraria o art. 10, § 4º e VII, da Lei n. 9.656/1998; (iii) saber se a cláusula de exclusão de órteses não implantáveis deve prevalecer à luz do art. 421, parágrafo único, do CC; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e à exclusão assistencial de órteses não ligadas a ato cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não há negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou adequadamente os pontos essenciais; a falta de prequestionamento específico sobre o uso de órteses na terapia Pediasuit atrai as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.

7. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento da Segunda Seção do STJ que reconhece a cobertura da terapia Pediasuit no contexto das sessões multidisciplinares previstas no rol, incidindo a Súmula n. 83 do STJ.

8. A pretensão de rever a finalidade da órtese e o contexto fático-probatório encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e n. 211 do STJ na ausência de prequestionamento específico sobre o uso de órteses na terapia Pediasuit. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em sintonia com a orientação da Segunda Seção acerca da cobertura da terapia Pediasuit no âmbito das sessões multidisciplinares previstas no rol da ANS. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar o revolvimento do conjunto fático-probatório quanto à finalidade da órtese e à dinâmica do tratamento."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 85, §11; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º, VII; CC, art. 421, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7, 211; STF, Súmulas n. 283, 282; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025.