Plano de saúde ambulatorial: cobertura de internaçâo em urgência/emergência

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA DE INTERNAÇÂO EM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO, AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO E CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão que, em apelação, manteve a sentença e negou provimento ao recurso.

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteia cobertura de procedimento cirúrgico de emergência com internação em plano ambulatorial.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, validando a limitação contratual do plano ambulatorial para excluir a internação.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, afirmando que a cobertura de urgência/emergência, embora obrigatória após 24 horas, deve observar o escopo do contrato ambulatorial, sem internação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve violação do 1.022, II, do CPC por omissão na análise do 35-C da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a negativa de cobertura violou o 12, I, da Lei n. 9.656/1998 ao limitar a internação em urgência/emergência; (iii) saber se cláusulas contratuais que excluem internação em urgência/emergência ofendem o 47 do CDC; (iv) saber se o 35-C da Lei n. 9.656/1998 impõe cobertura de urgência/emergência com internação independentemente da segmentação do plano; e (v) saber se há divergência jurisprudencial sobre a obrigatoriedade de cobertura em urgência/emergência em planos ambulatoriais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Não há violação do 1.022, II, do CPC, pois o Tribunal local enfrentou de modo suficiente os pontos relevantes, registrando a limitação decorrente da segmentação ambulatorial e a distinção entre atendimento emergencial e internação.

5. Incide a Súmula n. 284 do STF quanto ao 12, I, da Lei n. 9.656/1998, ante a deficiência de fundamentação por indicação genérica do dispositivo sem especificação das alíneas.

6. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e n. 211 do STJ quanto ao 47 do CDC, por ausência de prequestionamento no acórdão recorrido e nos embargos de declaração.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois a orientação do Tribunal de origem - cobertura obrigatória de urgência/emergência conforme a segmentação contratada - está em consonância com a jurisprudência desta Corte quanto ao 35-C da Lei n. 9.656/1998.

8. O dissídio jurisprudencial não é conhecido quando presentes óbices sumulares pela alínea a na mesma matéria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a alegação de violação do 12, I, da Lei n. 9.656/1998 é genérica e não especifica as alíneas. 2. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e n. 211 do STJ quando a tese do 47 do CDC não é prequestionada. 3. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido segue a orientação de que a cobertura de urgência/emergência observa a segmentação contratada, à luz do 35-C da Lei n. 9.656/1998. 4. Não se conhece do dissídio jurisprudencial se o recurso especial pela alínea a enfrenta óbices sumulares na mesma questão."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 12, I, 35-C; CPC, arts. 1.022, II, 85, § 11; CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.596.957/GO, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 19/8/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.371.104/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 1.234.093/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 1.173.531/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 20/3/2018; STJ, AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019; STJ, AREsp n. 2.542.649/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/3/2024; STJ, REsp n. 2.022.709/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/9/2023; STJ, REsp n. 1.828.707/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/9/2019; STJ, AREsp n. 1.896.355/MT, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 2/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STF, Súmula n. 284; STF, Súmula n. 282; STJ, Súmula n. 211; STJ, Súmula n. 83.