Plano de saúde: rol taxativo

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial. A agravante alega inaplicabilidade das Súmulas n. 7 do STJ e 282 e 356 do STF, além de dissídio jurisprudencial.

II. Questão em discussão

2. Saber se a decisão agravada deve ser reconsiderada, ante o pedido de afastamento das Súmulas n. 282 e 356 do STF e 7 do STJ e a tese de demonstração da divergência interpretativa.

III. Razões de decidir

3. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

4. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

5. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

6. A Segunda Seção do STJ recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.

7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

8. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a ausência dos critérios definidos na jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior e na Lei n. 14.454/2022, para mitigar a taxatividade do rol da ANS, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

IV. Dispositivo e tese

9. Agravo interno não provido.

Tese de julgamento: "1. A falta de prequestionamento da matéria impede o conhecimento do recurso especial. 2. A revisão de matéria fática, incluindo os requisitos de mitigação da taxatividade do rol da ANS, é vedada em recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7 do STJ."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, 10, §§ 4º, 12 e 13, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.798.197/CE, Rel. Min. OG Fernandes, Segunda Turma, julgado em 22/4/2020.