Plano de saúde: cobertura de terapias multidisciplinares prescritas e limites do rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS E LIMITES DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão em apelação do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de parcial procedência para custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com paralisia cerebral.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para autorização e custeio integral e ilimitado de terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio integral e ilimitado do tratamento, com honorários por equidade.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, com majoração dos honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora pode negar terapias não previstas contratualmente e no rol da ANS, à luz dos arts. 104, 138, 166, 422, 436 e 804 do CC; (ii) saber se o rol da ANS é taxativo e se a negativa de cobertura se sustenta pelos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, II e III, da Lei n. 9.961/2000; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial apta a reformar o acórdão recorrido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido está em sintonia com a orientação da Segunda Seção do STJ quanto à cobertura obrigatória dos métodos Bobath e Therasuit/Pediasuit, e da hidroterapia, realizados nas sessões de fisioterapia, previstas no rol da ANS de forma ilimitada, razão pela qual incide a Súmula n. 83 do STJ.

7. Deve ser reformado o acórdão do Tribunal de origem para afastar o dever de cobertura da equoterapia, por não estar em sintonia com o entendimento da jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ para manter a cobertura das terapias pelos métodos Bobath e Therasuit/Pediasuit, bem como da hidroterapia, quando realizadas nas sessões de fisioterapia. 2. Quando o tribunal de origem decide ser devido o custeio da equoterapia, divergindo da jurisprudência do STJ, deve ser reformado para afastar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 104, 138, 166, 422, 436, 804; CPC, arts. 85, § 8º, §§ 2º; Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, II, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83 e 7; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023; STJ, REsp n. 2.215.584/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.003.178/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024.