Plano de saúde: cobertura de tratamento multidisciplinar e fornecimento de medicamento de uso domiciliar

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que, em apelação, reformou parcialmente a sentença para afastar o custeio de terapia em ambiente escolar ou domiciliar, determinou o custeio integral em clínica particular na ausência de unidade especializada credenciada e fixou honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da causa.

2. A controvérsia é sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamento multidisciplinar e do medicamento Aripiprazol 10 mg, sem limitação de sessões, na rede credenciada ou mediante reembolso.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, tornou definitiva a tutela de urgência, determinou o fornecimento do tratamento e do medicamento, sem limitação de sessões, na rede credenciada ou mediante reembolso, e fixou honorários em R$ 2.000,00 para a ré e de R$ 1.000,00 para o autor.

4. A Corte de origem, ao apreciar embargos de declaração, reconheceu omissão. Determinou o fornecimento do medicamento solicitado e manteve a fixação dos honorários sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por ausência de enfrentamento do fornecimento de medicamento e do valor da causa, à luz dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC; (ii) saber se o valor da causa deve corresponder à anuidade do plano, conforme os arts. 291 e 292, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC; (iii) saber se o rol da ANS é referência taxativa e se há cobertura para psicopedagogia em ambiente clínico e para medicamento de uso domiciliar, à luz dos arts. 10, VI, §§ 4º, 12 e 13, e 12, I, c, da Lei n. 9.656/1998, e do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; (iv) saber se é válida a limitação contratual de direitos do consumidor quando redigida com destaque, nos termos do art. 54, § 4º, do CDC; e (v) saber se houve desrespeito à uniformização jurisprudencial do STJ quanto a limites de reembolso, em face dos arts. 926 e 927 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC, porque o acórdão recorrido apreciou, de forma clara e objetiva, o valor da causa e a cobertura do medicamento, inclusive em embargos de declaração.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a pretensão de afastar a mensurabilidade econômica da obrigação de fazer e de substituir o parâmetro adotado pela Corte de origem acerca da base de cálculo dos honorários demanda o reexame do acervo fático-probatório quanto ao valor da causa e ao proveito econômico.

8. Incide a Súmula n. 83 do STJ, visto que o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto à cobertura da psicopedagogia em ambiente clínico como especialidade da psicologia, devendo ser assegurado o tratamento quando prescrito (REsp n. 2.209.972/SP, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP e AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP).

9. O recurso merece parcial provimento quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, pois a orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido da licitude da exclusão dessa cobertura, salvo antineoplásicos orais (e correlatos), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim, estando o acórdão recorrido em desconformidade com tal entendimento.

10. Incide a Súmula n. 284 do STF, porque a recorrente, ao alegar desrespeito à uniformização quanto a limites de reembolso, não indicou o dispositivo de lei federal objeto da divergência interpretativa, o que caracteriza deficiência de fundamentação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido assegura a cobertura da psicopedagogia em ambiente clínico como especialidade da psicologia, em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório acerca da mensurabilidade econômica da obrigação de fazer e à base de cálculo dos honorários. 3. Não há violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, do CPC quando o tribunal de origem enfrenta, de modo suficiente, as questões essenciais, inclusive em embargos de declaração. 4. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamento de uso domiciliar, salvo antineoplásicos orais (e correlatos), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS, impondo-se a reforma do acórdão em desconformidade. 5. Incide a Súmula n. 284 do STF quando o recurso aponta divergência sem indicar o dispositivo de lei federal objeto da interpretação divergente".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 291, 292, §§ 1º, 2º e 3º, 489, § 1º, IV, 1.022, 85, § 2º, 926 e 927; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VI, §§ 4º, 12 e 13, e 12, I, c; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CDC, art. 54, § 4º; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 284; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.870.170/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025; STJ, AREsp n. 2.890.809/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025; STJ, REsp n. 2.209.972/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024.