Plano de saúde: tratamento oncológico

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo a condenação ao custeio do medicamento T-DM1 (Trastuzumabe Entansina), indicado para tratamento de câncer de mama metastático, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Sustenta a recorrente ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento off-label e não previsto no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão contratual e uso off-label; (ii) estabelecer se a análise da obrigação de custeio demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas do caso concreto, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido afirma que o julgamento antecipado da lide foi legítimo, por tratar-se de matéria eminentemente de direito, sem necessidade de dilação probatória, nos termos dos arts. 355, 370 e 371 do CPC/2015.

4. A cobertura contratual não pode excluir tratamento essencial à vida do paciente quando há expressa recomendação médica, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou tenha uso off-label. Precedentes.

5. A Corte local reconhece a ocorrência de danos morais pela indevida negativa de cobertura, em razão da gravidade da doença e da omissão da operadora em situação de especial vulnerabilidade da paciente.

6. A pretensão recursal exige reexame de cláusulas contratuais e elementos fático-probatórios, o que é vedado nas instâncias excepcionais, conforme Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai também a incidência da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.