Plano de saúde: negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e danos morais

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial pelos óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

2. A controvérsia diz respeito a ação de procedimento comum cível sobre cobertura, em plano hospitalar, de cirurgias bucomaxilofaciais com internação, anestesia geral, materiais, e condenação por danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a cobertura do tratamento, rejeitar os danos morais e fixar honorários de 10% sobre o valor da causa, em sucumbência recíproca.

4. A Corte de origem reformou para condenar ao pagamento de danos morais e fixar honorários de 12% sobre a soma da cobertura negada e da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano hospitalar pode negar a cobertura de procedimentos odontológicos com base no art. 10, caput e § 4º, da Lei n. 9.656/1998, em normas da ANS e no contrato; (ii) saber se impor custeio de tratamento não previsto viola os arts. 421 e 422 do CC; e (iii) saber se a negativa fundada em cláusulas e regramentos afasta o ato ilícito e se a condenação por danos morais gera enriquecimento sem causa, à luz dos arts. 186, 188, I, e 884 do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar a revisão da conclusão do Tribunal de origem, fundamentada em cláusulas contratuais e peculiaridades do caso concreto, sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal relacionada a condenação por danos morais fixada pelo tribunal com base em fatos e provas demanda revisão do acervo probatório dos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ nas hipóteses em que a pretensão recursal referente a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial determinada no acórdão recorrido demanda o reexame do acervo probatório dos autos. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão dos danos morais demanda à análise do conjunto fático-probatório".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput e § 4º; CC, arts. 186, 188, I, 421, 422 e 884; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 27/4/2022.