Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXAME. DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial.

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, em que se buscou a autorização e o custeio do exame de cintilografia óssea com leucócitos marcados e a condenação por danos morais.

3. A sentença julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela, determinar o custeio do exame e condenar ao pagamento de danos morais, com honorários fixados em 10%.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, desprovendo ambas as apelações e majorando os honorários para 15%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 confere à ANS a definição da amplitude das coberturas, legitimando a negativa do exame não constante do rol; (ii) saber se o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 estabelece, como regra, a taxatividade do rol com excepcionalidades; (iii) saber se o art. 188, I, do CC afasta a ilicitude por exercício regular de direito na negativa de cobertura; (iv) saber se o art. 927 do CC autoriza a condenação por danos morais na hipótese; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do STJ quanto à natureza do rol da ANS e à taxatividade mitigada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Segunda Seção do STJ firmou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de procedimento não previsto quando presentes critérios técnicos específicos; o acórdão recorrido aplicou entendimento de rol exemplificativo e indicação médica, sem verificar os requisitos para mitigação, impondo a cassação e o retorno à origem para novo julgamento à luz da orientação desta Corte.

7. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que obstam o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, razão pela qual se determina o retorno dos autos para apreciação conforme os parâmetros fixados nos precedentes da Segunda Seção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial provido.

Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação apenas em caráter excepcional, mediante demonstração dos critérios técnicos fixados pela Segunda Seção do STJ. 2. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar o reexame de cláusulas contratuais e provas, impondo a cassação do acórdão recorrido e o retorno dos autos à origem."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 188, I, 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7.