Plano de saúde: dever de cobertura de exame

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE EXAME. REQUISITOS DA TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível que negou provimento aos recursos, mantendo a condenação ao custeio do exame de sequenciamento completo do exoma.

2. A controvérsia versa sobre obrigação de fazer c/c tutela antecipada e dano moral para custeio/realização de exame de sequenciamento completo do exoma.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio do exame de exoma e afastou os danos morais.

4. A Corte de origem manteve a sentença e, após retorno determinado nos embargos de divergência, novamente negou provimento à apelação da operadora, majorando honorários; os embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o rol da ANS limita a cobertura, à luz dos arts. 4º, III, e 10, II, da Lei n. 9.961/2020, e do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se há violação dos arts. 5º, XVIII, 174 e 199 da CF, pela natureza cooperativa da recorrente; (iii) saber se há ofensa ao art. 5º, XXXVI, da CF e ao art. 6º, § 1º, da LINDB, por insegurança jurídica e ato jurídico perfeito; (iv) saber se houve violação dos arts. 3º, 4º, 6º e 17 da Lei n. 5.764/1971, por ser cooperativa e não seguradora; (v) saber se houve violação dos arts. 489, § 1º, 188, 186 e 927 do CPC; e (vi) saber se há divergência jurisprudencial, com referência ao REsp n. 1.733.013/PR.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a conclusão do acórdão recorrido sobre os requisitos da taxatividade mitigada, pois demonstrada a eficácia científica e da necessidade do exame de exoma decorre de análise do conjunto probatório.

7. Incide a Súmula n. 5 do STJ, porque a tese de limitação contratual estrita ao rol da ANS demanda reexame de cláusulas contratuais.

8. Refoge à competência do STJ a análise de violação direta da Constituição e aos princípios reproduzidos no art. 6º, § 1º, da LINDB, por terem natureza constitucional.

9. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF, por ausência de prequestionamento dos arts. 3º, 4º, 6º e 17 da Lei n. 5.764/1971.

10. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF, pela deficiência de fundamentação quanto aos arts. 489, § 1º, 188, 186 e 927 do CPC.

11. O dissídio jurisprudencial resta prejudicado, pois os óbices que impedem o conhecimento pela alínea a também obstam o conhecimento pela alínea c sobre as mesmas questões.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame de provas sobre a demonstração de requisitos da taxatividade mitigada. 2. Incide a Súmula n. 5 do STJ quando a tese recursal depende da interpretação de cláusulas contratuais. 3. Não cabe ao STJ examinar violação direta à Constituição, nem princípios de natureza constitucional reproduzidos na LINDB. 4. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando não há prequestionamento de dispositivos legais. 5. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando há deficiência de fundamentação recursal. 6. Os óbices processuais que impedem o conhecimento pela alínea a do art. 105, III, da CF, obstam, por arrastamento, o conhecimento por dissídio pela alínea c".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2020, arts. 4º, 10; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12, 13, § 4º; CF, arts. 5º, XVIII, XXXVI, 174, 199, art. 105, III; LINDB, art. 6º, § 1º; Lei n. 5.764/1971, arts. 3º, 4º, 6º, 17; CPC, arts. 85, § 11, 489, § 1º, 188, 186, 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7, 5; STF, Súmulas n. 282, 284; STJ, REsp n. 1.981.788/AC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, AREsp n. 2.719.501/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.684.026/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.390.638/BA, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.