Plano de saúde: atendimento fora da rede credenciada

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. ÓBICES DE ADMISSIBILIDADE NO RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno contra decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial interposto pela Recorrente.

2. Fato relevante. Ação de obrigação de fazer com pedido liminar visando atendimento de parto e cirurgias cardíacas em recém-nascido em hospital e equipe médica fora da rede credenciada, com negativa de cobertura integral pela operadora. Sentença de improcedência mantida em apelação, à luz de laudo pericial que indicou internação eletiva, inexistência de urgência/emergência e disponibilidade de hospitais e equipe médica credenciados aptos à realização do procedimento, além de opção voluntária da autora por tratamento fora da rede credenciada.

3. As decisões anteriores. Embargos de declaração rejeitados. No STJ, decisão singular afastou negativa de prestação jurisdicional (arts. 489 e 1.022 do CPC/2015), aplicou o óbice da Súmula 7/STJ para revisão das premissas fáticas e considerou suprida eventual falta de intervenção do Ministério Público por manifestação posterior (art. 279, § 2º, do CPC/2015).

II. Questão em discussão

4. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015; (ii) saber se se configurou urgência/emergência apta a afastar a carência contratual (Lei 9.656/1998, art. 12, III, b) e a justificar tratamento fora da rede credenciada; (iii) saber se há dever de reembolso integral (Lei 9.656/1998, art. 32) quando existente rede credenciada apta e opção do beneficiário por rede particular; (iv) saber se há falha de informação e necessidade de inversão do ônus da prova por fato do serviço (CDC, art. 6º, III, e art. 14, § 3º, I); e (v) saber se a ausência de intervenção do Ministério Público acarreta nulidade (CPC/2015, art. 178 e art. 279, § 2º).

III. Razões de decidir

5. O Tribunal de origem enfrentou de forma suficiente e fundamentada as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, inexistindo negativa de prestação jurisdicional. O julgador não precisa rebater individualmente todos os argumentos, bastando fundamentação adequada (CPC, arts. 489 e 1.022).

6. As premissas fáticas fixadas pelo acórdão recorrido - inexistência de urgência/emergência, natureza eletiva do parto, disponibilidade de rede credenciada apta e opção consciente por tratamento fora da rede - impedem a revisão em recurso especial, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

7. Inexistindo urgência/emergência e havendo rede credenciada habilitada, não se impõe o custeio integral de hospital e equipe fora da rede; eventuais reembolsos devem observar os limites contratuais (Lei 9.656/1998, art. 32), conforme as premissas fáticas fixadas.

8. A ausência de intervenção do Ministério Público não acarreta nulidade sem demonstração de prejuízo; a manifestação ministerial posterior em grau superior supre eventual falta anterior, em observância à unidade e independência funcional (CPC/2015, art. 279, § 2º).

IV. Dispositivo

9. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão que negou provimento ao recurso especial.