Plano de saúde: medicamento de uso domiciliar

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. DANOS MORAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que condenou operadora de plano de saúde ao custeio do medicamento Prolia (Denosumabe) 60mg, de uso domiciliar, para tratamento de osteoporose, e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. O acórdão recorrido concluiu pela obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, invocando a abusividade da negativa e a natureza exemplificativa do rol da ANS, além de reconhecer o dano moral in re ipsa decorrente da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e na legislação aplicável, configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar do rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde é lícita, conforme previsto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, salvo exceções específicas, como antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS para uso domiciliar.

5. O medicamento Prolia (Denosumabe) 60mg, indicado para tratamento de osteoporose, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio de medicamentos de uso domiciliar, conforme manifestação da própria ANS e precedentes desta Corte Superior.

6. A Lei n. 14.454/2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo em certas situações, exige comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos técnicos de renome para tratamentos não previstos no rol, requisitos não demonstrados no caso em tela.

7. A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e na legislação aplicável, não configura ato ilícito ou abusivo, tratando-se de exercício regular de direito, nos termos dos artigos 186, 188 e 927 do Código Civil.

8. A jurisprudência desta Corte Superior afasta a configuração de dano moral in re ipsa em casos de negativa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável, não havendo fundamento para a condenação por danos morais no presente caso.

IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido.